Майбутнє починається сьогодні рекомендації eular щодо лікування ревматоїдного артриту з використанням

Президент Асоціації ревматологів України, академік Національної академії медичних наук УкраїниКоваленко Володимир Миколайович висвітлив питання цільової державної програми лікування пацієнтів з ревматоїдним артритом (РА), реалізація якої дозволить запобігти розвитку інвалідності та знизити показники тимчасової непрацездатності у пацієнтів з раннім РА завдяки впровадженню в клінічну практику сучасних дорогих біологічних препаратів. За словами доповідача, втілення в життя такого проекту стане тригером для подальшого впровадження біологічних агентів та інших галузей медицини.

Проект розпорядження Кабінету Міністрів України «Про затвердження концепції «Державної цільової програми лікування хворих на ревматоїдний артрит на 2011-2015 роки» протягом місяця було представлено для громадського обговорення на офіційному сайті Міністерства охорони здоров'я України (www.moz.gov.ua).

Основні завдання Державної цільової програми лікування хворих на РА на 2011-2015 рр.:

організація системи стандартизованого обстеження та лікування пацієнтів з РА на всіх рівнях надання медичної допомоги;
створення, імплементація та підтримка функціонування єдиного державного Реєстру пацієнтів із РА;
удосконалення системи раннього виявлення пацієнтів та своєчасного встановлення діагнозу РА;
удосконалення та надання високоспеціалізованої медичної допомоги;
регулярне проведення досліджень на базі ревматологічних центрів та науково-дослідних установ, що базуються на засадах доказовоїмедицини;
співробітництво фахівців суміжних спеціальностей, зокрема клінічних імунологів із різних регіонів України, для обміну інформацією, наукових узагальнень, досвіду;
проведення перевірок лікувальних закладів у регіонах з метою моніторингу своєчасної діагностики, лікування та надання адекватної медичної допомоги пацієнтам із РА.

Серед заходів, передбачених Державною програмою, також названо такі:

Серед очікуваних результатів запровадження Державної програми — значне зниження показників тимчасової непрацездатності через загострення РА. Крім того, це дозволить скоротити кількість госпіталізацій 1 пацієнта через загострення РА протягом року, а також їх тривалість на 15% [1]; попередити повну первинну непрацездатність/інвалідність у пацієнтів із раннім РА на 20% [2]; підвищити рівень працевлаштування на 10%[3].

При формуванні національного протоколу та стандартів лікування РА на основі біологічної терапії ключовими опорними пунктами будуть дані доказової медицини та досвід, накопичений іншими країнами. За відсутності протипоказань препаратом першої лінії терапії РА є метотрексат у стартовій дозі 10-15 мг/тиж з подальшим підвищенням на 5 мг кожні 2-4 тижні (до 20-30 мг/тиж). У разі непереносимості/протипоказань до метотрексату слід розпочати терапію лефлуномідом, сульфасалазином або ін'єкційними препаратами золота.

При недостатній ефективності метотрексату в адекватній дозі протягом 3-6 місяців необхідно провести його заміну на інший синтетичний базисний препарат, а за наявності несприятливих прогностичних факторів - проводити комбіновану терапію метотрексатом та біологічними агентами. Як першаЛінії біологічної терапії застосовують блокатори фактора некрозу пухлини (ФНП)-а. При недостатній ефективності інгібітору ФНП-а можливе застосування іншого інгібітору ФНП-а - абатасепту, ритуксимабу або то-цилізумабу.

Джозеф Смолен

(Josef S. Smolen) зазначив, що йому дуже приємно відвідати Україну та наголосив на цінності зміцнення наукової співпраці ревматологів різних європейських країн. Він поділився досвідом лікування ревматологічних захворювань, накопиченим вченими Віденського медичного університету (Австрія), а також висвітлив сучасні підходи EULAR до терапії РА. Ухвалення резолюції конференції було названо важливим кроком на шляху до впровадження останніх наукових досягнень у ревматології: далеко не у всіх країнах медична громадськість готова до сприйняття нових підходів.

Парадигматичні зміни торкнулися 3 сфер:

встановлення діагнозу (раніше початок терапії);
цілі терапії (досягнення повної чи часткової ремісії);
проведення терапії (методи оцінки активності захворювання та ефективності терапії);

Доповідач докладно зупинився на результатах міжнародного багатоцентрового рандомізованого подвійного сліпого плацебо-конт-рольованого дослідження SAVE (Stop Arthritis Very Early) [4]. Мета дослідження SAVE – вивчити ефект застосування глюкокортикоїдів у пацієнтів із дуже ранньою стадією артриту (тривалість симптомів).

Нова система класифікаційних критеріїв РА 2010 дозволяє вставити діагноз на більш ранніх стадіях захворювання, ніж класифікаційні критерії Американської колегії ревматологів 1987 [5] (табл. 1). Нові критерії не враховують наявність ранкової скутості, ревматоїдних вузликів та рентгенологічних змін у суглобах.

Отже, яка жпослідовність ведення діагностичного пошуку з метою встановлення достовірного діагнозу «ревматоїдний артрит» у пацієнта з ознаками синовіту хоча б одного суглоба згідно з останніми уявленнями?

Насамперед необхідно виключити інші можливі причини розвитку синовіту, наприклад системний червоний вовчак, псоріатичний артрит або подагру. За наявності синовіту та відсутності альтернативного діагнозу необхідно скористатися новими класифікаційними критеріями РА. Важливим питанням є визначення наявності ерозій, які свідчать на користь пізньої стадії РА.

Згідно з новими критеріями при встановленні діагнозу враховуються: кількість та локалізація уражених суглобів (0-5 бали), серологічні показники (0-3 бали), тривалість симптомів (0-1 бали), реагенти гострої фази (0-1 бали). Діагноз РА встановлюється за наявності 6 балів.

Професор Смолен наголосив на важливості регулярної оцінки активності захворювання з використанням найбільш прийнятних у рутинній клінічній практиці міжнародних індексів оцінки активності захворювання з метою своєчасної корекції терапії.

На його думку, у рутинній клінічній практиці слід застосовувати клінічний індекс активності захворювання на CDAI (Clinical Disease Activity Index) або спрощений індекс активності захворювання на SDAI (Simplified Disease Activity Index).

Таблиця І

Класифікаційні критерії РА Американської колегії ревматології/Європейської антиревматичної ліги (ACR/EULAR RA) 2010