Малоінвазивна хірургія та пролонгований протеоліз іммобілізованими протеїназами у лікуванні трубної вагітності
Кафедра акушерства та гінекології (зав. кафедрою – проф. В.В. Флоренсов) педіатричного факультету Іркутського державного медичного університету
В останні роки продовжує збільшуватись частота позаматкової вагітності [1–3]. У зв'язку з цим, в даний час продовжується пошук нових високоефективних методів лікування трубної вагітності. Протягом останніх 15 років під час оперативної допомоги при трубній вагітності застосовують різні за механізмом дії медикаментозні засоби. Найбільш поширеними є: метотрексат [13], антипрогестероновий препарат RU-486 [14], міфепристон, простагландин ПГF-2 [5, 15]. Використання у лікуванні трубної вагітності метотрексату призвело до лікування у 80,1–95,7% випадків; прохідність маткових труб вдалося відновити у 50–75% випадків [16, 17]. Міфепристон призводить до лікування трубної вагітності у 63,1–80,1% випадків. Використання ж у лікуванні трубної вагітності RU-486 та ПГF-2 не можна вважати ефективним, оскільки лікування має місце лише у 14 та 25–88% хворих відповідно. Застосування цитотоксичного препарату (метотрексат) дозволяє отримати хороші клінічні результати, проте дає важкі побічні ефекти (нудота, діарея, стоматит, виразкове ураження слизової оболонки рота з кровотечами, випадінням волосся, можливим розвитком токсичного гепатиту, ураженням нирок, , анемією, приєднанням вторинної інфекції) Все це ініціює пошук нових лікарських препаратів, особливо вітчизняних, для консервативного лікування трубної вагітності, які б при збереженні високих лікувальних властивостей не мали негативного впливу на організм людини. Цим вимогам відповідають іммобілізовані протеолітичні ферменти [18-20]. Доостаннім відносяться створені в Новосибірському науковому центрі (Інститут цитології та генетики СО АН PAH) препарати іммобілізованого протосубтиліну профезім та іммозімазу. Ці препарати здатні тривалий час здійснювати гідроліз білків денатурованих без істотного зниження своєї активності. Препарати іммобілізованого протосубтиліну не всмоктуються в кров і не порушують її системи згортання, не мають антимітотичної та цитотоксичної дії, не викликають алергічних реакцій. Основою препаратів іммобілізованих протеїназ (ІП) є протосубтилін. Це суміш лужних та нейтральних субтилізинів, що продукуються у культуральне середовище Вас. Subtilis. Субстратна специфічність лужних субтилізинів полягає в тому, що вони розщеплюють пептидні зв'язки, утворені переважно карбоксильними групами фенілаланіну, тирозину, триптофану, лейцину. Нейтральні субтилізини гідролізують пептидні зв'язки, утворені амінними групами гідрофобних амінокислот: валіну, лейцину, ізолейцину, фенілаланіну. Поєднання субтилізинів, здатних розщеплювати різні пептидні зв'язки у білкових молекулах, забезпечує високу протеолітичну активність ІП. Профезим є суспензією комплексу фермент-полімер, де в якості матриці (полімерного носія) використана аміноетилцелюлоза. Активність препарату 6-8 протеолітичних одиниць/мл (ПЕ/мл). Имозимаза відрізняється від профезима характером матриці. Це рідинний полімер - поліетиленоксид, що не має фармакологічної дії. Іммобілізація протосубтиліну на поліетиленоксиді зроблена методом радіаційної зшивки. Активність препарату вища і становить 60 ПЕ/мл. Експериментальними та клінічними дослідженнями встановлено, що імозімаза сприяє інтенсифікації процесів некролізу, що пояснюєтьсяїї здатністю здійснювати пролонгований лізис девіталізованих тканин та фібрину. На відміну від метотрексату у імозімази відсутній негативний медикаментозний вплив на організм людини. Механізм дії метотрексату, що є структурним аналогом і антагоністом фолієвої кислоти, полягає в тому, що під його впливом гальмується активність ферменту фолатдегідрогенази і порушується перетворення фолієвої кислоти на тетрагідрофолієву кислоту, що бере участь у синтезі нуклеїнових кислот. У зв'язку з антифолієвим ефектом препарат пригнічує клітинний мітоз, зростання активнопроліферуючих тканин, внаслідок чого настає цитостатичний ефект. У зв'язку з викладеним ми провели дослідження ефективності лізису імозімазою нежиттєздатних ембріональних тканин. Підставою був досвід використання імозімази для ферментативного руйнування девіталізованих тканин (некротичних мас, плівок фібрину, гнійних відкладень) [20]. Для розробки способу лікування трубної вагітності із застосуванням імозімази нами попередньо були поставлені досліди in vitro для оцінки ефективності руйнування нею нежиттєздатних фетальних тканин. Шматочки фетальної тканини однакової маси поміщали в рівні об'єми розчину імозімази зі стандартною протеолітичною активністю 60 ПЕ/мл на різний (від 60 хв до 24 год) період часу при температурному режимі 36,6°С. В результаті проведеного експерименту та морфологічного дослідження інкубованого матеріалу нами було відзначено, що ступінь лізису плацентарних структур знаходилася у прямій залежності від обсягу стандартного розчину імозімази, розмірів (маси) фетальної тканини та тривалості періоду інкубації. Так, вже через 1 годину від початку інкубації порівняно з контролем у синцитіотрофобласті спостерігали зниження інтенсивності фарбування.елементів цитоплазми та ядер; відсутність чіткості меж синцитію. У більш тривалі терміни інкубації (матеріал досліджували з різницею в 1 год) лізуючий ефект розчину імозімази прогресивно наростав, що підтверджувалося гістологічно з використанням стандартних методик фарбування (гематоксилін та еозин, фосфорно-вольфрамовий гематоксилін, пікрофуксин). Послідовно деструктивні зміни розвивалися у синцитіотрофобласті, цитотрофобласті та волокнистому мезенхімальному компоненті ворсин хоріону. Найбільш стійкими ультраструктурами до дії ферменту з'явилися ядра цитотрофобласта, повний лізис яких відзначений до 24-ї години інкубації. До 4-5-ї години інкубації розвивався повний лізис фібринового каркасу згорток крові і до 18-20-ї години остаточний розпад мембран еритроцитів. Повний лізис компонентів фетальних тканин в експерименті відзначений через 24 години впливу стандартного розчину імозімази. На підставі отриманих результатів нами було розроблено наступний новий спосіб лікування трубної вагітності. Під інтубаційним наркозом після проведення традиційної підготовки операційного поля по нижньому краю пупкового кільця виробляли розріз шкіри довжиною 0,7 см, через який черевну порожнину пунктували за допомогою троакара. Після вилучення стилету через гільзу троакара в черевну порожнину вводили лапароскоп і робили діагностичну лапароскопію. Уточнювали діагноз (трубна вагітність), характер захворювання (прогресуюча або за типом трубного аборту). Обов'язковою умовою розробленого методу лікування було збереження цілісності стінки маткової труби. Оцінювали розмір плодового яйця, який повинен у випадках прогресуючої вагітності не перевищувати 5 см в діаметрі, а у випадках розпочатого або прогресуючого трубного аборту з урахуванням гематосальпінксу, що розвинувся.складати в середньому 5-8 см. Після цього уточнювали місце локалізації плодового яйця в одному із зазначених відділів: істмічному, істміко-інтерстиціальному, істміко-ампулярному або ампулярному. Наступним етапом виробляли розрізи шкіри довжиною 0,5 см праворуч і зліва на 4 см медіальніше передніх остюків клубових кісток, через які в черевну порожнину вводили інструменти-маніпулятори: фіксуючі щипці і м'який затискач. Маточну трубу, в якій знаходилося плодове яйце, захоплювали щипцями, що фіксують. Після цього м'яким затискачем механічне руйнування плодового яйця шляхом його "розминання", натискаючи на стінку маткової труби, або виконували видавлювання плодового яйця з маткової труби через її фімбріальний відділ. Надалі з черевної порожнини витягали затискач і замість нього вводили ендоскопічну голку, якою пунктували маточну трубу на 0,5 см вище місця проекції плодового яйця і через неї подавали від 1 до 8 мл стерильного розчину имозимази з протеолітичною активністю 60 ПЕ/мл. Далі інструменти-маніпулятори та лапароскоп витягували. На дефект шкіри області пупкового кільця накладали один косметичний шов. Кровотечі з маткової труби після введення розчину імозімази в жодному разі не спостерігали. Тривалість усієї операції становила 15–20 хв. Через 24 год від моменту проведення першої лапароскопії для оцінки стану маткової труби та її прохідності виконували контрольну лапароскопію, під час якої, після фіксації маткової труби, іригаційно-промивним пристроєм “пельвіоклінер” відсмоктували девіталізовані тканини ембріона та здійснювали води фізіологічним розчином. Після чого під контролем лапароскопа через матку в маткові труби за допомогою вітчизняного апарату ДЛТБ-01 або гістеромату "Hamou" (Німеччина),що дозволяють контролювати заданий внутрішньоматковий тиск (від 80 до 140 мм рт.ст.) подається розчину, вводили 1% розчин метиленового синього, на підставі чого оцінювали цілісність і прохідність маткової труби, в якій раніше розташовувалося плодове яйце. Час проведення контрольної лапароскопії становив 5-10 хв. Результатом проведення зазначеної методики лікування трубної вагітності стала 100% цілісність і прохідність маткових труб у всіх 38 хворих, яким таке лікування було виконано. У віддаленому післяопераційному періоді (протягом 12 місяців) маткова вагітність настала у 9 хворих. У процесі лікування імозімазою нами не було відзначено негативного впливу цього препарату на організм хворих жінок, властивого метотрексату, або будь-яких інших алергічних чи побічних впливів. Не було відзначено також і місцевого подразливого впливу імозімази на тканини маткової труби або прилеглі органи та тканини. Необхідно виділити і економічну сторону застосування імозімази, вартість якої на одиницю введеного розчину в кілька разів дешевша за застосовувані для цих же цілей аналоги. Таким чином, результати клінічного використання в лікуванні трубної вагітності вітчизняного лікарського препарату “Імозимаза” показали, що його місцевий ферментативний вплив не призводить до побічного впливу на організм хворих, а також місцевоподразнюючих проявів на здорові тканини. Застосування ферменту сприяло лізису девіталізованої фетальної тканини без руйнування стінки маткової труби та відновлення її прохідності протягом усього. Порівняльний аналіз результатів місцевого медикаментозного лікування трубної вагітності вже відомими та пропонованим способом дозволяє запропонувати розроблений метод як вибір при лікуванні даноїпатології.