Маткові кровотечі пубертатного періоду
Маткові кровотечі пубертатного періоду (МКПП) - патологічні кровотечі, зумовлені відхиленнями відторгнення ендометрію у дівчаток-підлітків із порушеннями циклічної продукції стероїдних гормонів з моменту першої менструації до 18 років. Вони становлять 20-30% серед усіх гінекологічних захворювань дитячого віку.
Етіологія та патогенез
В основі МКПП лежить порушення циклічного функціонування гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи. В результаті змінюється ритм секреції рилізинг-гормонів, ФСГ та ЛГ, порушується фолікулогенез у яєчниках і, як наслідок, відбувається маткова кровотеча.
На фоні дисгормональних змін у яєчнику починаються зростання та дозрівання кількох фолікулів, які зазнають атрезії. У процесі зростання в організмі спостерігається відносна гиперэстрогения, тобто. рівень естрогенів вбирається у нормальні показники, проте жовте тіло відсутня, тому матка перебуває під впливом лише естрогенів. Гормональна дисфункція може призводити до персистенції одного фолікула, у зв'язку з чим жовте тіло не утворюється. При цьому рівень естрогенів, які впливають на ендометрій, істотно вищий за норму — абсолютна гіперестрогенія.
Нерідко в яєчниках утворюються фолікулярні кісти, рідше кісти жовтого тіла. Незалежно від відносної або абсолютної гіперестрогенії слизова оболонка матки своєчасно (у дні менструацій) не відторгається і піддається гіперпластичній трансформації – розвивається залізисто-кістозна гіперплазія. У слизовій оболонці відсутня фаза секреції, її надмірне розростання призводить до порушення харчування та відторгнення. Відторгнення може супроводжуватися великою кровотечею або розтягуватися в часі.
При рецидивуючих маткових кровотечахпубертатного періоду можлива атипова гіперплазія.
Порушення гормональної регуляції у дівчаток з МКПП сприяють психічний та фізичний стрес, перевтома, несприятливі побутові умови, гіповітамінози, дисфункція щитовидної залози та (або) кори надниркових залоз. Велике значення у розвитку маткових кровотеч пубертатного періоду мають як гострі, так і хронічні інфекційні захворювання (кір, кашлюк, вітряна віспа, епідемічний паротит, краснуха, гострі респіраторні вірусні інфекції та особливо часті ангіни, хронічний тонзиліт). Крім того, можуть мати значення ускладнення у матері під час вагітності, пологів, інфекційні захворювання батьків, штучне вигодовування.
Клінічна картина полягає у появі кров'яних виділень із статевих шляхів після затримки менструацій терміном від 14-16 днів до 1,5-6 міс. Подібні порушення менструального циклу іноді виникають відразу після менархе, іноді протягом перших 2 років. У 1/3 дівчат вони можуть повторюватися. Кровотеча може бути рясною і призводить до анемії, слабкості, запаморочення. Якщо подібна кровотеча триває кілька днів, вдруге може настати порушення згортання крові на кшталт ДВС-синдрому, і тоді кровотеча ще більше посилюється. У деяких хворих кровотеча може бути помірною, не супроводжуватися анемією, але продовжуватиметься 10-15 днів і більше.
Маткові кровотечі пубертатного періоду не залежать від відповідності календарного та кісткового віку, а також від розвитку вторинних статевих ознак.
Діагностика маткових кровотеч пубертатного періоду
Вона здійснюється після гемостазу на підставі визначення рівня та характеру змін у репродуктивній системі.
Діагностика ґрунтується на даних анамнезу (затримкаменструацій) та появі кров'яних виділень із статевих шляхів. Наявність анемії та стан системи згортання крові визначають при лабораторному дослідженні (клінічний аналіз крові, коагулограма, включаючи число тромбоцитів, активований частковий тромбопластичний час, час кровотечі та час згортання; біохімічний аналіз крові). У сироватці визначають рівень гормонів (ФСГ, ЛГ, пролактин, естрогени, прогестерон, кортизол, тестостерон, ТТГ, Т3, Т4), проводять тести функціональної діагностики. Доцільною є консультація фахівців — невролога, ендокринолога, офтальмолога (стан очного дна, визначення колірних полів зору). У міжменструальному інтервалі рекомендується вимірювати базальну температуру. За однофазного менструального циклу базальна температура монотонна.
Для оцінки стану яєчників та ендометрію проводять УЗД, при непорушеному незайманому плеві — з використанням ректального датчика.
У тих, хто живе статевим життям методом вибору є застосування піхвового датчика. На ехограмі у пацієнток із матковою кровотечею пубертатного періоду виявляється незначна тенденція до збільшення обсягу яєчників у період між кровотечами. Клініко-ехографічні ознаки персистуючого фолікула: ехонегативне утворення округлої форми діаметром від 2 до 5 см, з чіткими контурами в одному або обох яєчниках.
Після зупинки кровотечі необхідно якомога точніше з'ясувати переважне ураження регулюючої системи репродукції. З цією метою оцінюють розвиток вторинних статевих ознак та кістковий вік, фізичний розвиток, застосовують рентгенографію черепа з проекцією турецького сідла; ЕхоЕГ, ЕЕГ; за показаннями - КТ або МРТ (для виключення пухлини гіпофіза); ехографію надниркових залоз та щитовидної залози.
УЗД, особливо з допплерометрією, доцільно проводити в динаміці, тому що при цьому можна візуалізувати атретичні та персистуючі фолікули, зрілий фолікул, овуляцію, утворення жовтого тіла.
Диференціальна діагностика маткових кровотеч пубертатного періоду проводиться насамперед із розпочатим і неповним абортом, який легко виключити за допомогою УЗД. Маткові кровотечі у пубертатному періоді не тільки функціональні; вони можуть бути симптомами інших захворювань. Одне з перших місць займає ідіопатична аутоімунна тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа). Аутоантитіла, що утворюються в організмі проти тромбоцитів, руйнують найважливіші фактори гемокоагуляції і викликають кровотечі. Ця вроджена патологія протікає з періодами ремісії та погіршення. Дівчата з хворобою Верльгофа вже з раннього дитинства страждають на носові кровотечі, кровоточивість при порізах і забитих місцях, після екстракції зубів. Перша ж менструація у хворих із хворобою Верльгофа переходить у кровотечу, що є диференціально-діагностичною ознакою. На шкірі хворих, як правило, видно множинні синці, петехії. Встановленню діагнозу хвороби Верльгофа допомагають анамнез та зовнішній вигляд хворих. Діагноз уточнюють на підставі досліджень крові: зменшення числа тромбоцитів 100 г/л, показник гематокриту (30%) і відсутністю за даними УЗД гіперплазії ендометрію проводиться симптоматична гемостатична терапія. Призначають засоби, що скорочують матку: окситоцин, кровоспинні препарати (етамзилат, транексамова кислота, Аскорутин). Хороший гемостатичний ефект дає поєднання зазначеної терапії з фізіотерапією - синусоїдальних модульованих струмів, що застосовуються, на область шийних симпатичних вузлів (по 2 процедури на день протягом 3-5днів), а також з голкорефлексотерапією або електропунктурою.
При неефективності симптоматичної гемостатичної терапії проводиться гормональний гемостаз монофазними комбінованими естроген-гестагенними препаратами (ригевідон, марвелон, регулон та ін), які призначають по 1 таблетці щогодини (не більше 5 таблеток). Кровотеча припиняється, зазвичай, протягом 1 сут. Потім дозу поступово знижують до 1 таблетки на день. Курс лікування продовжують протягом 10 днів (короткий курс) чи 21 дня. Менструальноподібні виділення після припинення прийому естроген-гестагенів бувають помірними та закінчуються протягом 5-6 днів.
При тривалій та рявій кровотечі, коли є симптоми анемії та гіповолемії, слабкість, запаморочення, при рівні HbСтаттю підготував та відредагував: лікар-хірург Пігович І.Б.