Медикаментозна терапія, Клініка Урогінекології та нейроурології
Медикаментозна терапія синдрому хронічного тазового болю має певні особливості, залежно від типу тазового болю (нейропатичний, міофасціальний), проте при призначенні препаратів дотримуються певні загальні принципи.
Засоби місцевого застосування: засоби місцевого застосування мають перевагу локальної дії без системної токсичності. Капсаїциновий крем, який містить екстракт перцю чилі, іноді використовується для лікування нейропатичного болю. Цей крем впливає т.зв. ванілоїдні рецептори нервових закінчень С-волокон, які відповідають за передачу болю. Найбільш поширеним побічним ефектом є печіння, яке зменшується із послідовним використанням.
Лідокаїн може бути використаний місцево. Він поставляється у двох формах, крем та пластир. Є також комбіновані засоби місцевого застосування, такі як крем з габапентину, амітриптиліну, лідокаїну і кетопрофену.
Антидепресанти: трициклічні антидепресанти та інгібітори зворотного захоплення серотоніну використовуються для лікування нейропатії статевого нерва. Численні клінічні дослідження демонструють безпеку та ефективність ТЦА. Амітриптилін був першим трициклічним антидепресантом, який використовувався для лікування нейропатії, і досі входить до всіх європейських посібників з лікування синдрому хронічного тазового болю. Амітриптилін має високу частоту антихолінергічних побічних ефектів. Це може призвести до марення у людей похилого віку і слід уникати його призначення в цій популяції. Дезипрамін та нортриптилін, які мають найменшу антихолінергічну активність, є однаково ефективними замінниками. Знеболювальні властивості ТЦА відбуваються незалежно від їхантидепресивних властивостей.
Деякі з ТЦА мають проаритмічні побічні ефекти. Тому необхідно виконувати базове ЕКГ з повторенням після досягнення терапевтичної дози. Найбільший ризик для розвитку аритмії відбувається за максимальної терапевтичної дози. Інші фактори ризику включають застійну серцеву недостатність, ішемічна хвороба серця та блокади ніжки пучка Гіса. ТЦА також слід уникати людям із закритокутовою глаукомою, доброякісною гіперплазією передміхурової залози та біполярними розладами.
Специфічні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) менш ефективні для лікування нейропатії статевого нерва, хоча деякі з них демонструють певну клінічну ефективність. Деякі з типових СІЗЗС: сертралін, пароксетин, флуоксетин.
Інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну включають такі ліки як Симбалта (дулоксетин), венлафаксин широко використовуються для лікування симптомів пудендальної невралгії. Схоже, що інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну мають найкращий ефект при нейропатії статевого нерва. Симбалта в даний час схвалений FDA для лікування нейропатичного болю. Побічні ефекти можуть включати підвищений кров'яний тиск і / або гіпертонію, дратівливість, безсоння, нудоту, блювання і запори.
Протисудомні: Протисудомні препарати вважаються другою лінією терапії. Карбамазепін (Tegretol), фенітоїн (Dilantin), габапентин (Тебантин), ламотриджин (Lamictal) та pregabalin (Лірика) всі використовуються для лікування нейропатичного болю. Ті, що найбільш широко використовуються для соромної невралгії є Лірика і Тебантін.
Лірика зараз використовується для лікування нейропатії статевого нерва. Цей препарат схваленийFDA для лікування нейропатичного болю. Є деякі дослідження, що показують, що поєднання Лірика та Симбалта є більш ефективним для лікування нейропатії статевого нерва, ніж використання одного з них.
Карбамазепін: Карбамазепін вважається першою лінією терапії невралгії трійчастого нерва. Клінічні випробування показують його ефективність лікування діабетичної нейропатії, але результати неоднозначні для постгерпетичної невралгії.
Найбільш поширеними побічними ефектами карбамазепіну є запаморочення та розлад шлунка. Це дозозалежні симптоми і можуть бути зведені до мінімуму, якщо розпочинати лікування з малих доз.
Габапентин: Габапентин є більш ефективним, ніж плацебо при лікуванні діабетичної невропатії та постгерпетичної невралгії. Найбільш поширені побічні ефекти, пов'язані з габапентином – астенія, головний біль, запаморочення та сонливість. Як не дивно, габапентин, як повідомляється, може викликати полінейропатію.
Ламотриджин продемонстрував зменшення болю, пов'язаного з невралгією трійчастого нерва. Тим не менш, немає відмінності від плацебо при використанні для лікування інших типів нейропатичного болю. З побічних ефектів найбільше занепокоєння викликає висип на шкірі, включаючи синдром Стівенса-Джонсона. Щоб уникнути цього, лікування має бути розпочато з малих доз та повільно титрується до терапевтичної дози.
Анальгетики : за кордоном для лікування хронічного тазового болю активно застосовуються опіати та інші наркотичні анальгетики. В Україні це неможливо у зв'язку з особливостями законодавства та правозастосування.
Бензодіазепіни : Пацієнти з міофасціальними больовими синдромами тазового дна через соромну невралгію можуть отримати ефект приймаючи діазепам (реланіум),лоразепам, або клоназепам, які діють як міорелаксанти. Їх механізм дії до кінця не відомий, але вони діють на нейротрансмітер гамма-аміномасляних кислот (ГАМК), речовина, яка зменшує нервову активність центру низхідної модуляції больової чутливості.
Золпідем не є класичним бензодіазепіном, проте це гіпнотик, який має деякі з тих же фармакологічних характеристик, як бензодіазепіни. Багато пацієнтів з нейропатією статевого нерва, які мають проблеми зі сном, можуть використовувати Золпідем для засинання.
Флексерил (циклобензаприн) є міорелаксантом, який може бути корисним при лікуванні міофасціальних больових синдромів. В Україні використовується Баклофен, однак у нього при досягненні ефективного дозування (50 - 75 мг/добу) часто виникають побічні ефекти.
Вагінальні або ректальні супозиторії: для зняття спазму м'язів тазового дна при синдромі хронічного тазового болю використовуються супозиторії з діазепамом або екстрактом беладони.
Ботулінічний токсин (Ксеомін) : ін'єкції ботулінічного токсину для зняття спазму м'язів тазового дна є дуже ефективними для лікування міофасціальних больових синдромів. Недоліком є відносно висока ціна препарату.
Нестероїдні протизапальні препарати широко використовують для лікування синдрому хронічного тазового болю, проте рідко демонструють серйозну ефективність при нейропатії статевого нерва, т.к. у разі немає запалення. Одним із перспективних препаратів є катадолон.
За кордоном активно використовуються опіати, трамадол, кетамін. Однак, як було зазначено вище - в Україні виписка цих препаратів дуже важка навіть для онкологічних хворих, не кажучи вже про пацієнтів із тазовим болем.
Підбір препаратів для лікування нейропатичного та міофасціального болю є складним клінічним завданням і вимагає підбору препарату або їх комбінації фактично методом "проб та помилок". А це, у свою чергу, вимагає терпіння від лікаря та пацієнта.