Механізми, діагностика, лікування
За редакцією В. Дж. Мандела
Москва, Медицина, 1996.
РОЗДІЛ 2 . Анатомія та гістологія провідної системи
Р. X. Андерсон, С. Йєн Хо та А. І. Бекер (R. H. Anderson, S. Yen Але and A. E. Becker)
Наведені в цьому розділі анатомічні та гістологічні дані здебільшого ґрунтуються на перших описах провідної системи, представлених Tawara [1], Keith та Flack [2, 3], а також їх уточненнях, зроблених Monckeberg [4] та Koch [5, 6]. Це й не дивно: адже методологія тих ранніх досліджень, мікроскопія серійних зрізів не зазнали якихось змін за минулий час. А тому й результати досліджень навряд чи відрізнятимуться. Справді, з відкриття тканини провідної системи описи її морфології чудово узгоджуються між собою. Розбіжності, що виникли останніми роками, є в основному результатом інтерпретації морфологічних даних у світлі електрофізіологічних спостережень [7, 8], тобто пізніших свідчень, які рідко бувають однозначними [?]. На жаль, мікроскопічне вивчення тієї чи іншої клітини не дозволяє зробити певних висновків щодо її функції.
Синусовий вузол
Морфологія
Кардіологи припускали існування "ultimum moriens" ще до опису його морфологічного субстрату, здійсненого Keith та Flack [3]. Wenckebach [3] барвисто описував своє відплиття від берегів Шотландії, коли він порадив Keith вивчати гістологію ultimum moriens, вважаючи, що це може виявитися плідним, особливо у світлі відкриттів Tawara [1], що стосуються атріовентрикулярного вузла та підтверджених Keith. Результатом такого гістологічного дослідження стало відкриття синусового вузла, що виконує роль водія ритму серця, що було доведено шляхом
Мал. 2.2.Латеральне розташування синусового вузла (схематичне зображення серця при хірургічному доступі).
Мал. 2.3. Більше рідкісне розташування синусового вузла.
Мал. 2.4. Мікрофотографії, що показують взаєморозташування синусового вузла (СУ), стінки верхньої порожнистої вени (ВПВ), прикордонного гребеня (ПГ), а також епікардіальної (Епі) та ендокардіальної (Ендо)
поверхонь з'єднання ВПВ із правим передсердям. а — при малому збільшенні: вузол (між стрілками) на зрізі в площині, перпендикулярній до поздовжньої осі і прикордонній борозні; його тканина оточує артерію синусового вузла (АСУ), що чітко визначається; б - при великому збільшенні: в клинування перехідних клітин у мускулатуру передсердя.
Як показав Truex [12], точні контури вузла варіюють залежно від площини зрізу. На зрізах, зроблених перпендикулярно до прикордонної борозни, видно, що безпосередньо під епікардом вузол вклинюється у місце стику стінки верхньої порожнистої вени та прикордонного гребеня (рис. 2.4). Основа клина синусової тканини зазвичай спрямована вперед, до гребеня вушка передсердя, а його вістря — назад, до нижньої порожнистої вені (див. рис. 2.2). Серійні зрізи, отримані нами, виявляли різну довжину вузлової тканини. У серці немовлят хвіст вузла зазвичай довший, ніж у дорослих. Зрідка трапляється вклинювання синусового вузла в гребінь вушка передсердя у напрямку міжпередсердного м'язового пучка (рис. 2.5).
Синусовий вузол зазвичай пов'язаний із власною добре вираженою артерією, яка підходить до нього по стінці передсердя; в 55% випадків вона відходить від правої вінцевої артерії, а в інших випадках-від лівої вінцевої артерії [14]. James [14], який описав це (у серці людини), зазначає, що артерія може потім огинати гирло верхньої порожнистої вени за годинниковою стрілкою(або проти). Наші серійні дані
підтверджують та розвивають це спостереження. У деяких випадках артерії входять у вузол з обох боків, утворюючи артеріальне кільце навколо місця впадання верхньої порожнистої вени (див. рис. 2.8 а). Ми також наголосили на великій варіабельності відходження вузлової артерії [17], що раніше спостерігалося McAlpine [18]. Хоча вузлова артерія відходить від правої або лівої вінцевої артерії і зазвичай розташовується дуже близько до її початку (рис. 2.6), вона може також відходити латерально від правої коронарної артерії (рис. 2.7, а) або дистально - від артерії, що обгинає (рис. 2.7). , б). Ці дані мають велике значення для хірургів, оскільки вони показують, що точне розташування синусового вузла та його артерії неможливо передбачити безпомилково. Вся область з'єднання верхньої порожнистої вени з правим передсердям має розглядатися як зона ризику. Необхідно також виявити та ретельно дослідити аномальні «маршрути», що проходять через стінки передсердь. На додаток до варіабельності перебігу вузлової артерії може відрізнятися і її розташування стосовно тканини синусового вузла. Лише у невеликому відсотку випадків вузлова артерія повністю проходить через тіло вузла. В інших випадках вона може розгалужуватись усередині вузла, проходити через вузол ексцентрично або бути невиразною (рис. 2.8, Б). Ці дані погано узгоджуються з уявленням про механізм зворотний зв'язок у роботі синусового вузла та його артерії [19].
Мал. 2.5. Мікрофотографії, що показують розташування синусового вузла (СУ) по відношенню до місця впадання верхньої порожнистої вени (ВПВ) та вушку правого передсердя (УПП). а - при малому збільшенні; прямокутником виділено ділянку, представлену на рис. 2-5 б при великому збільшенні; б - вузол розташовується між прикордонним гребенем (ПГ) та м'язовим шаром ВПВ. Епі- Епікард; Ендо - ендокард; АСУ
- Артерія синусового вузла.
Мал. 2.6. Місце відходження артерії синусового вузла від проксимальної частини правої чи лівої вінцевої артерії.
Мал. 2.7. На фотографії двох анатомованих сердець показано артерію синусового вузла, що відходить від правої латеральної артерії (а) та лівої латеральної артерії (б).