Мембранний плазмаферез у лікуванні деяких станів в акушерстві - Кримський медичний форум

  • Кримський медичний форум
  • >Архів
  • >Архів консультаційних форумів
  • >Акушерство та гінекологія
  • Правила форуму
  • Перегляд нових публікацій

Мембранний плазмаферез у лікуванні деяких станів в акушерстві

#1 Alice

  • Акушер-гінеколог

  • Група: Лікарі VIP
  • Повідомлень: 1 462
  • Реєстрація: 02 Липень 11
  • Місто Сімферополь
  • Країна:

Завданням цього огляду є познайомити наших пацієнтів і колег з даним методом лікування та його місцем у сучасному акушерстві. (нерідко неправильно званим плазмоферезом) проводиться видалення достатньої великої кількості крові, поділ її на складові, видалення шкідливих компонентів (токсинів, антитіл, запальних білків і т.д.), а потім повернення в русло кровотоку. Одночасно з видаленням крові з організму здійснюється компенсація заміщають розчинами. Кількість крові, що видаляється, склад і об'єм розчинів, порядок їх введення залежать від захворювання, загального стану хворого і індивідуально розраховуються лікарем.

На відміну від інших процедур очищення крові поза організмом, плазмаферез має найменш травматичний вплив на організм пацієнта в цілому, та клітини крові зокрема.

Процедура мембранного плазмаферезу проводиться протягом 1-1,5 годин. ПріПри цьому з кровотоку видаляється не більше 50 мл крові одномоментно. Мембранний поділ крові є найбільш природним та фізіологічним за своїм механізмом. Мембранний плазмаферез забезпечує виділення плазми при її фільтрації через спеціальні одноразові плазмафільтри. Разом з рідкими компонентами крові - плазмою через пори мембрани проходить більшість токсинів і патологічних речовин. Плазма збирається в камерах плазми та виводиться з плазмафільтра. Об'єм плазми, що видаляється, заповнюється плазмозамінними розчинами. У цьому відбувається зниження концентрації патологічних продуктів, поліпшення реологічних показників крові, відновлення природних захисних систем організму, переважно імунітету.

Лікувальний мембранний плазмаферез показаний при багатьох захворюваннях у різних галузях медицини:

Неврологія (полінейропатія, міастенія, розсіяний склероз і т.д.) Ревматологія (ревматоїдний артрит та інші захворювання суглобів, ревматизм тощо) Нефрологічні захворювання Гастроентерлогія (гострий та хронічний холецистит, панкреати гепатит і т.д.) Дерматологія (атопічний дерматит, псоріаз) Пульмонологія (бронхіальна астма) Акушерство та гінекологія Педіатрія Геронтологія Онкологія (перед- та післяопераційний період, на фоні хіміо та променевої терапії) А також при інтоксикаціях. алергіях, цукровому діабеті, подагрі та багатьох інших захворюваннях

А тепер докладніше його застосування в акушерстві.

Плазмаферез (ПА) може бути використаний в галузі акушерства та гінекології при наступних патологічних станах: ранні та пізні токсикози вагітних; резус-конфлікт між матір'ю та плодом; невиношування вагітності, обумовлене хронічним ДВС-синдромом, антифосфоліпідним синдромом; приплацентарної недостатності; при цитомегаловірусній та герпетичній інфекції, у тому числі у вагітних; синдром гіперстимуляції яєчників; передменструальний та клімактеричний синдром; при вагітності, ускладненій цукровим діабетом, бронхіальною астмою, хронічною пневмонією, пієлонефритом, гепатитом, синдромом Гоше, нейродермітом, гепатозом та іншими екстрагенітальними захворюваннями; Абсолютні протипоказання для плазмаферезу: незворотні ушкодження головного мозку та інших життєво-важливих органів; відкрита кровотеча Відносні протипоказання для плазмаферезу: - нестабільна гемодинаміка (у цих випадках плазмаферез можливий тільки під «прикриттям» допаміну або інших симпатоміметиків або кардіостимуляторів); - підвищена кровоточивість або високий ризик кровотеч (можливе проведення операцій мембранного плазмаферезу, але без використання гепарину); - гіпопротеїнемія (плазмаферез можливий тільки за умови синхронного відшкодування об'єму донорської плазми, що видаляється, білковими препаратами або колоїдними плазмозамінниками); - гострі респіраторні або кишкові інфекції при критичних станах не є перешкодами (але плановий плазмаферез доцільний лише через 2-3 тижні після одужання); -менструація; - макроглобулінемія, кріоглобулінемія, хвороба Вал'денстрема, мієломна хвороба; - анемія (Hb менше 90 г/л, Ht менше 30%); - гіпопротеїнемія (загальний білок менше 60 г / л).

Курс плазмаферезу складається з трьох процедур, з інтервалом в один день. Лікувальний плазмаферез у вагітних із раннім токсикозом проводиться у безперервному режимі на сепараторах крові різних фірм-виробників, або у переривчастому режимі за допомогою спеціальних мішків та центрифуги. За одну процедуру видаляють від 20 до 40% ОЦП(800-1000 мл). Плазмозаміщення плазми, що ексфузується, проводиться білковими розчинами (10% або 20% по 100–200 мл), гемодезом, що сприяє виведенню токсичних речовин або реоглюманом, що володіє діуретичною активністю, реополіглюкіном у співвідношенні 1:1,2т. 800 мл – кількість рідини не повинна перевищувати 1200 мл що вводиться за одну процедуру). При вираженій олігурії рекомендується введення розчину еуфіліну 2,4% 5-10 мл та через 30 хв розчину лазиксу 1 мл). Сеанси проводяться під строгим контролем за артеріальним тиском та пульсом, добовим діурезом. При пізніх гестозах вагітних питання плазмазаміщення набуває першорядного значення, фактично при даній патології йдеться про плазмаобмін з тією лише різницею, що замість донорської плазми вводяться білкові та колоїдні розчини. Обов'язковим є під час кожної процедури запровадження білкових препаратів (альбуміну чи протеїну). Одна з найважливіших функцій альбуміну – підтримання колоїдно-осмотичного тиску. При зниженні альбуміну у плазмі відбувається зменшення колоїдно-осмотичного тиску, транскапілярного обміну, перехід рідини з судинного русла у тканини. Доцільним є введення гіперонкотичних розчинів, що сприяють переходу рідини в судинне русло. Застосування свжезамороженої плазми пов'язане із ризиком перенесення інфекції, імунологічними реакціями. Її застосування переважно у вагітних за наявності ізокоагуляції, гіпокоагуляції, захворюваннях крові у зв'язку з тим, що плазма містить фактори згортання та імуноглобуліни. При гестозах другим препаратом вибору є реополіглюкін – 10% колоїдний розчин декстрану, тому що його дія здатна зменшувати в'язкість крові, відновлювати кровотік у дрібних капілярах, запобігатиагрегацію формених елементів крові Кожен грам декстрану сприяє переміщенню 20-25 мл рідини із тканин. За один сеанс обсяг плазми, що ексфузується, в середньому становить 500-600 мл. Плазмозаміщення при аферезі 600 мл плазми за сеанс складається з 200 мл 10% або 100 мл 20% розчину альбуміну, 400 мл реополіглюкіну та 300-400 мл фізіологічного розчину. Повний курс лікування складається з 2-3 сеансів з інтервалом у 2-4 дні залежно від характеру перебігу токсикозу та ступеня ефективності лікувального плазмаферезу. Загалом видаляється 1-2 літри плазми.

Після проведення плазмаферезу слід продовжувати інфузійну терапію розчинами на основі гідроксиетильованого крохмалю в дозі 10 мл/кг маси тіла у поєднанні з концентрованими розчинами вуглеводів у дозі 5 мл/кг маси та магнезіальною терапією (при необхідності).

Плазмаферез у лікування акушерського сепсису Гнійно-септичні захворювання, особливо септичний шок, завжди супроводжуються розвитком процесів тромбоутворення, властивих синдрому ДВЗ (дисеміноване внутрішньосудинне згортання). Агрегати, що виникають при цьому, особливо тромби, як би «замуровують» мікробні частинки, створюючи сприятливі умови для некробіотичних процесів. Тому, враховуючи позитивний ефект плазмаферезу, він успішно застосовується в комплексному лікуванні гнійно-септичних захворювань. Основою методу є комплексний підхід до терапії септичних станів в акушерстві із застосуванням сучасних кристалоїдних, колоїдних та плазмозамінних розчинів із включенням двоетапного дискретного плазмаферезу, що дозволяє значно покращити стан хворої та знизити материнську летальність. Процедура проводиться на 1–2 добу маніфестації гнійно-септичних захворювань за відсутності у пацієнтокполіорганної недостатності Проведення екстракорпоральної детоксикації на ранніх етапах патологічного процесу призводить до стабілізації гемодинаміки, нормалізації гемокоагуляції, стану печінки та нирок, що дозволяє проводити радикальну хірургічну санацію гнійного вогнища у більш сприятливих умовах. Плазмаферез при акушерському сепсисі проводиться в режимі часткового плазмообміну у два етапи. 1 етап – передопераційна підготовка. Налагодження неінвазивного гемодинамічного моніторингу; обов'язкова катетеризація двох вен з вимірюванням центрального венозного тиску, оцінкою рідинного балансу та функції виділення нирок; максимально можливий лабораторний моніторинг з обов'язковим контролем концентраційних показників крові та гемакоагуляційних параметрів (час згортання крові, активований частковий тромбопластиновий час, протромбіновий індекс, рівень фібриногену). Після усунення гіповолемії проводиться лікувальний плазмаферез з видаленням 50% обсягу циркулюючої плазми (ОЦП) і стовідсотковим відшкодуванням її донорської свіжозамороженої плазмою. 2 етап – післяопераційна корекція гомеостазу. У ранньому післяопераційному періоді проводиться повторна оцінка стану пацієнток. За необхідності проводиться корекція показників гемодинаміки, ступеня гіповолемії, клінічного та біохімічного аналізу крові. Потім виконується повторний лікувальний плазмаферез у режимі часткового плазмообміну, при якому видаляється 70% ОЦП із стовідсотковим відшкодуванням донорської свіжозамороженої плазми. Через нестабільність гемодинаміки при сепсисі процес взяття крові здійснюється повільно і невеликими порціями (300-400 мл). Режим центрифугування: 2800 об/хв протягом 12 хвилин. Цю процедуру можна проводити за допомогою мембранного методу поділу. Критеріями ефективності є: нормалізація гемокоагуляційних показників, гемодинаміки або зниження дози інотропних препаратів, відсутність формування поліорганної недостатності.

Плазмаферез у лікуванні антифосфоліпідного синдрому Зазвичай проводиться три сеанси лікувального плазмаферезу з інтервалом 1–2 діб у І фазі менструального циклу. Показаннями для плазмаферезу є: виражена активність аутоімунного процесу, прояви хронічного ДВС-синдрому, алергічні реакції на антиагреганти та антикоагулянти, активація бактеріальної та вірусної інфекцій, загострення виразки шлунка та 12-палої кишки, при якому неможливий прийом преднізолону. Як показали дослідження, вже після перших сеансів ПА число різко позитивних реакцій на ВА зменшилося в 6 разів і склало 5,6%, а після третього сеансу та 4 тижнів після закінчення не було жодного різко позитивного результату. Частота позитивних реакцій на ВА зменшилася у 8 разів, і тільки у 5,6% хворих з високою активністю ВА після ПА через місяць була відзначена слабопозитивна реакція на ВА. У І триместрі вагітності у жінок, які отримали ПА, частота відшарування хоріону була вдвічі рідше, ніж у групі жінок, які отримували лише медикаментозну підготовку, у 2 рази рідше відзначалася загроза переривання вагітності (30,4 та 66,7% відповідно ). Дози глюкокортикоїдів були мінімальними, і не потрібно застосування гепарину. Таким чином, застосування лікувального плазмаферезу поза вагітністю сприяє більш сприятливому перебігу раннього етапу вагітності на тлі меншого медикаментозного навантаження, що є виключно важливим під час ембріогенезу. Проведені дослідження показали, що під дією ПА у вагітних відбувається нормалізація гемостазіологічних показників дозначень, які відповідають гестаційному терміну. Не було зареєстровано жодного спостереження різкого зниження згортаючого потенціалу крові, що свідчить про адекватний підбір обсягів плазмоексфузії та адекватне плазмозаміщення. Багатокомпонентність впливу лікувального плазмаферезу пов'язуємо не тільки з плазмоексфузією, а й з різними впливами на формені елементи крові.

За офіційними матеріалами НЦ АГіП РАМН

Повідомлення відредагував Alice: 21 Липня 2011 - 05:38