Менеджмент якості медичної допомоги

В даний час переважна більшість публікацій з якості медичної допомоги має підстави систему менеджменту якості, розроблену для промислового виробництва.

Схематично можна уявити цю систему якості так: щоб створити товар хорошої якості, треба взяти якісну сировину, якісно її обробити, отримати якісні деталі та якісно зібрати виріб – товар для продажу, який якісно ж і продати. Менеджмент якості покликаний на всіх етапах виробництва контролювати та керувати якістю вироблених деталей та збиранням з них виробу. Якість товару – вироби народжується як сума якісно виконаних деталей якісно зібраних у єдине ціле. Весь процес виробництва якісного виробу відбито у міжнародних стандартах, як у продукцію, і управління якістю останньої.

Слід чітко розуміти, що міжнародні системи стандартів та управління якістю, розроблені для промислового виробництва, які намагаються впровадити та адаптувати в медицині, є непридатними для оцінки якості медичної допомоги. Чому?

Промислове виробництво має справу з новим, створює нове з нового. Якісна сировина, якісна обробка, якісне збирання створюють якісний виріб. Якщо на всіх етапах запровадити та дотримуватись стандартів, постійно покращувати якість, ви приречені на якісний товар. І, як цілком зрозуміло, процес покращення якості нескінченний, про що красномовно говорить історія менеджменту якості.

Інакше кажучи, у промисловому виробництві сума якісно виконаних нових частин дає якісне нове ціле. Медицина при лікувальній дії на пацієнта створює нове ціле зі старого організму.

Організм людини єживою, складною, відкритою, індивідуальною системою. Промисловий виріб - теж система, можливо, складна, але не жива і не індивідуальна. Не бачити цієї різниці, не розуміти її, значить мислити як Жюльєн Офре де Ламетрі: "Людина – машина".

"Людина - машина" - велика аналогія Ламетрі - символ, який визначив результат більш ніж тривікового шукання європейської науки. Чому вона виникла і до чого спричинила? Спробуємо розібратися і для цього покличемо на допомогу українського філософа Миколи Олександровича Бердяєва. Він писав у "Змісті історії": "Що ж сталося в історії людства, що радикально змінило весь склад і ритм життя і що, прискореним темпом, започаткувало той кінець Ренесансу, який намічається в XIX столітті і в XX досягає найбільш різкого свого вираження? На моє глибоке переконання, сталася найбільша революція, яку тільки знала історія, - криза роду людського, революція, яка не має зовнішніх ознак, приурочених до того чи іншого року, подібно до революції французької, але незрівнянно радикальніша. машини в життя людських суспільств Я думаю, що переможна поява машини є одна з найбільших революцій у людській долі. Ми ще недостатньо оцінили цей факт. Переворот у всіх сферах життя починається з появи машини.

У цей час народжується і розвивається Нова європейська наука, зокрема і медицина. Машина стає між лікарем і пацієнтом, "вона піддає людині процесу розчленування, поділу, внаслідок якого людина ніби перестає бути природною істотою, якою вона була раніше". Медицина почала мати справу з людиною - машиною, вже не як з образом, аналогією, а як із реальним живим механізмом, який можна "розібрати" для вивчення, зрозуміти"несправність у деталях" та "виправити" - вилікувати. Хвороба – поломка; лікування – ремонт. Повна механічна – технічна – аналогія. Як лікувати? Підвищився якийсь функціональний показник – зменшити його, зменшився – підвищити. Звідси веде свій початок механіцизм та дегуманізація, властиві сучасній медицині. Чи не в цьому одна з причин наполегливих спроб застосувати в медицині системи якості та стандартизації, розроблені для промислового виробництва?

Зміни в такій складній системі, якою є людина, під час хвороби та лікування призводить до швидкого формування в ній нових параметрів, які значно відрізняються від вихідних і потребують часто майже безперервної корекції початкових планів лікування. Крім того, при лікуванні пацієнта, особливо в критичному стані, лікар спостерігає, як правило, протягом не одного, а цілого комплексу складних патологічних процесів, що впливають один на одного і потребують обліку цих взаємодій. Природно, що реальними інструментами лікування в умовах безперервно змінних характеристик системи були і залишаються для лікаря його знання, клінічний досвід і можливість клінічної взаємодії з колегами, лікарями інших спеціальностей. При лікуванні такого хворого стандарти безсилі, слідування їм марно: лікування народжується Творчістю лікаря.

Однак тепер демонструє якесь, можна навіть сказати, пристрасне прагнення стандартизації медичної практики, що знову змушує задуматися над "вічною" проблемою медицини: кого лікувати – хворого, чи хвороба. Стандарти медичної допомоги однозначно наказують: лікувати хворобу, і система оцінки якості медичної допомоги, побудована на принципі дотримання стандартів, жорстоко карає відступників. Але, якщо згадати про пацієнтів у критичнихстанах, де не діють нозологічні стандарти лікування, а інтенсивна терапія є синдромальною, питання не видасться простим.

Слід чітко зрозуміти, що приблизно до середини XX століття медицина починає використовувати практично дві взаємно доповнюють стратегії лікування, а саме: нозологічну та синдромальну терапії. Нозологічна терапія визначається стандартами лікування нозологічних форм захворювань, т. е. з допомогою лікуються хвороби. Синдромальна терапія визначаться станом конкретного пацієнта у критичному стані, тобто з її допомогою лікують хворого. Сучасна медицина, таким чином, лікує і хворобу, і хворого – природно, за допомогою різних підходів та методів – і таким чином, начебто, вирішила свою “вічну” проблему: кого лікувати.

Однак, мабуть, ця проблема все ж таки залишається "вічною".

В останні роки з'явилася й енергійно розвивається так звана доказова медицина "в тому сенсі, що можна використовувати тільки ті підходи, методи, матеріали та ліки, які довели свою ефективність у контрольованих, статистично правильно організованих багатоцентрових дослідженнях".

Вочевидь, що доказова медицина не лікує окремого пацієнта – неповторного індивідуума, – вона доводить, як і що треба лікувати з урахуванням статистичного аналізу ефективності різних типів терапії. Конкретна людина не цікавить доказову медицину: вона робить висновки про те, чим лікувати хворобу, а не хворого. Тому терапія, заснована на даних статистичних досліджень, безперечно виправдана, тим більше, при масових захворюваннях (епідеміях), стихійних лих, де метою лікування є порятунок життів великих мас людей. При цьому "статистично правильно організованібагатоцентрові дослідження", вказують відсоткове співвідношення позитивних та негативних результатів усієї генеральної сукупності. Результати досліджень доказової медицини можна поширити і на конкретного пацієнта з палати № 6 відділення кардіології вашої лікарні, але з дуже важливим застереженням: до початку лікування ви не можете знати, в яку групу потрапить ваш конкретний пацієнт із палати №6. б доповнити принципово важливим продовженням: "з розумінням принципово імовірнісного характеру цих результатів".

Дослідження доказової медицини безперечно корисні, оскільки озброюють лікаря новими, перевіреними знаннями, полегшують шлях їх отримання. Але не можна робити висновок, що їх можна застосовувати бездумно, як інструкцію і не стежити за станом пацієнта. Вирішення ж проблеми, кого лікувати – хворого чи хвороба – залишається тим самим: лікувати необхідно і хворобу, і хворого.

Повернімося до проблеми оцінки якості медичної допомоги.

Критично ставлячись до можливості прямого перенесення та використання в медицині так званої індустріальної моделі безперервного підвищення якості - системи, що отримала назву загальне управління якості - TotalQualityManagement (TQM) по DemingW. E., слід зупинитися на деяких основоположних принципах TQM, які можуть бути корисними для розвитку практично використовуваної системи оцінки та покращення якості медичної допомоги і на які недостатньо звертають увагу або неправильно оцінюють.

Насамперед, це стосується такзваної ролі вищого керівництва у забезпеченні якості. За даними численних досліджень, у 85% - 95% випадків причини незадовільного якості товарів та послуг мають системний характер, тобто залежить від вищого керівництва, інші ж 5% -15% – від виконавців. DemingW. E. ж відводив їм лише 2%. Хороша якість зумовлена добрим керівництвом. "Принципова зміна стилю діяльності керівників для досягнення високої якості роботи потребує іншого основоположного принципу. Керівники повинні:

мати точку зору споживача;
володіти системним підходом;
володіти статистичним підходом;
знати точку зору працівника;
відмовитися від традиційної оцінки індивідуального виконання роботи

Хотілося б докладніше зупинитись на останньому принципі роботи керівника. "На думку дослідників, які підтримують концепцію DemingW. E., оцінка індивідуального виконання роботи є принципово негативною в системі TQM, оскільки:

Таким чином, слід усвідомити, що в даний час поряд зі спробами формального, часом просто бездумного використання системи TQM для оцінки якості медичної допомоги та пошуками адекватних систем менеджменту якості медичної допомоги, останнє в основному залежить від якості керівництва медичними установами, тобто від якості менеджменту.

Отже, щоб досягти якісної медичної допомоги, треба добиватися якісного менеджменту медичної допомоги.