Менінгіт - Довідник - Доктор Комаровський
Менінгіт
а.Етіологія. Менінгіт - ускладнення бактеріємії. У дітей старше 2 років збудниками гострого бактеріального менінгіту найчастіше бувають Haemophilus influenzae типу B (60-65%), менінгококи та пневмококи. Рідше зустрічаються стрептококи, Staphylococcus aureus, грамнегативні ентеробактерії. З початком вакцинації проти Haemophilus influenzae типу B частота менінгіту, спричиненого цим мікроорганізмом, різко скоротилася.
б.Обстеження
1) У немовлят перші прояви менінгіту неспецифічні - сильний плач, дратівливість, анорексія, блювання, сонливість, вибухання тім'ячків. Менінгеальні симптоми спостерігаються рідко, лихоманки може бути. Особливу увагу привертають порушення свідомості. Одним з перших симптомів менінгіту можуть бути судоми, тому в поєднанні з лихоманкою вони є показанням до дослідження СМР.
2) У дітей старше 1 року менінгеальні симптоми при менінгіті зустрічаються частіше. Показанням до люмбальної пункції є симптом Брудзинського (при згинанні шиї в положенні лежачи на спині спостерігається мимовільне згинання ніг у кульшових суглобах).
3) Менінгіт необхідно виключити при бактеріємії.
4) При підозрі на менінгіт проводять люмбальну пункцію. Попередньо визначають глюкозу плазми для порівняння з рівнем глюкози у СМР.
5) Відносне протипоказання до люмбальної пункції - набряк диска зорового нерва. Перед проведенням пункції потрібна консультація нейрохірурга. Цей симптом не характерний для гострого бактеріального менінгіту, тому слід виключити інші захворювання, наприклад, абсцес головного мозку.
6) Проводять туберкулінову пробу, посів крові, калу, сечі, суглобовоїрідини, вмісту абсцесів, що відокремлюється із середнього вуха та ін; бактеріоскопію мазків та посів з усіх осередків інфекції. Визначають рівні АМК, електролітів та осмолярність плазми та сечі, проводять рентгенографію грудної клітини. У немовлят вимірюють коло голови.
ст.Діагноз менінгіту ставлять тільки на підставі результатів люмбальної пункції.
1) При бактеріальному менінгіті СМР каламутна, тиск її підвищено, число лейкоцитів більше 100 мкл -1, переважають нейтрофіли, рівень білка збільшений, рівень глюкози становить менше половини її рівня в плазмі. При бактеріоскопії мазка СМР, забарвленого за Грамом, виявляють збудника. Всі ці ознаки є не завжди, тому при будь-якому з них, особливо якщо в СМР переважають нейтрофіли, слід запідозрити менінгіт. Для підтвердження діагнозу показано посів СМР.
2)Визначення капсульних полісахаридних антигенів дозволяє швидко виявити збудника при деяких бактеріальних менінгітах.
г.Лікування. Відразу після взяття матеріалу для посіву призначають антибіотики внутрішньовенно. Вибір антибіотика визначається результатами бактеріоскопії забарвлених за Грамом мазків СМР та віком дитини. При виявленні грамнегативних паличок дітям старше 2 місяців призначають дексаметазон, оскільки він попереджає зниження слуху при менінгіті, спричиненому Haemophilus influenzae типу B.
1) Якщо у дітей старше 2 місяців немає підстав припускати рідкісного збудника, вибирають будь-яку з двох схем лікування: ампіцилін (300-400 мг/кг/добу внутрішньовенно, дозу поділяють і вводять кожні 6 годин) поєднанні з хлорамфеніколом (100 мг/кг/добу внутрішньовенно, дозу поділяють і вводять кожні 6 год); або цефотаксим (150 мг/кг/добу внутрішньовенно, дозу поділяють і вводять кожні 8 годин) або цефтріаксон (75-100)мг/кг/добу внутрішньовенно, дозу поділяють і вводять кожні 12-24 год). Якщо збудник Haemophilus influenzae, чутливі in vitro до ампіциліну, додатково призначають ампіцилін. При менінгіті, спричиненому Pseudomonas aeruginosa, препарат вибору – цефтазидим. При менінгококовому або пневмококовому менінгіті препарат вибору – бензилпеніцилін, а як препарат резерву використовують цефалоспорини третього покоління. Ми віддаємо перевагу комбінації ампіциліну з хлорамфеніколом, оскільки вона найбільш ефективна і безпечна.
2) Тривалість лікування визначається індивідуально. Стандартні курси антибіотикотерапії: менінгіт, викликаний Haemophilus influenzae, - 7-10 діб, менінгіт, викликаний менінгококами, - 5-7 діб, менінгіт, викликаний пневмококами, - 10-14 діб.
3) Дексаметазон, 0,6 мг/кг/добу внутрішньовенно (дозу поділяють і вводять кожні 6 годин), призначають протягом перших 4 діб антимікробної терапії. Препарат вводять одночасно з антибіотиком або одразу після нього.
4) Необхідно вчасно виявляти артеріальну гіпотонію, кровотечі та синдром гіперсекреції АДГ. Останній виникає в перші 72 години лікування, і, поки він не буде виключений, споживання рідини обмежують до 3/4 мінімальної потреби у воді. У той же час у більшості випадків хворі на менінгіт надходять у стаціонар через 12—24 год від початку захворювання, коли у них вже розвивається дегідратація. Тому, перш ніж обмежувати споживання рідини, необхідно відновити ОЦК. Підтримка нормального АТ та кровопостачання головного мозку важливіша, ніж профілактика синдрому гіперсекреції АДГ.
5) У період лікування стежать за ЧСС, АТ, частотою дихання та температурою тіла. Щодня проводять неврологічне обстеження та діафаноскопію (при відкритому джерельці), вимірюють кологолови.
6) При тяжкому перебігу або при безуспішній терапії люмбальну пункцію повторюють кожні 24-48 год. Показником ефективності лікування служить зникнення збудника із СМР через 24-48 год після початку терапії.
7) Збереження лихоманки найчастіше зумовлено флебітом, реакцією на лікарські засоби, лікарняною інфекцією, супутньою вірусною інфекцією або субдуральним випотом. Останній виникає у гострому періоді хвороби у 50% дітей і нерідко буває безсимптомним. Тривала (більше 7 діб) або повторна лихоманка - показання до люмбальної пункції. При цьому потрібно виключити осередки інфекції у субдуральному просторі, кістках, суглобах, перикарді та плевральній порожнині. У деяких випадках для підтвердження субдурального випоту показано КТ.
8 ) Після завершення антимікробної терапії ми не повторюємо люмбальну пункцію, оскільки рецидиви бактеріального менінгіту після відміни антибіотиків рідкісні. При неускладненому менінгіті на завершальному етапі лікування можна перейти на внутрішньом'язове введення (цефтріаксон, 50-75 мг/кг внутрішньом'язово 1 раз на добу) або прийом внутрішньо (хлорамфенікол у таких же дозах, як і для внутрішньовенного введення). В останньому випадку стежать за рівнем препарату у крові.
9) Особам, які тісно контактували вдома або в денних дитячих закладах з хворим на менінгіт, викликаним Haemophilus influenzae типу B або Neisseria meningitidis, показано обстеження та профілактичне лікування. Якщо збудник — Haemophilus influenzae типу B, ризик менінгіту для членів сім'ї молодше 6 років дорівнює 0,5%, якщо збудник — Neisseria meningitidis, ризик для будь-якого віку становить 0,5%.
10) Всім дітям з інфекціями, спричиненими Haemophilus influenzae типу B, рекомендується лікування рифампіцином для усунення бактеріоносій уносоглотці. Препарат призначають у дозі 20 мг/кг (максимум – 600 мг) 1 раз на добу протягом 4 діб (Red Book, American Academy of Pediatrics, 1991).
Дж. Греф (ред.) "Педіатрія", Москва, "Практика", 1997