Мер Ілля - Інформована згода на ендодонтичне лікування
ДОДАТОК до медичної картки пацієнта від «___» ___________ 2011 року
Відповідно до статті 32 Основ законодавства України «Про охорону здоров'я громадян» необхідною попередньою умовою медичного втручання є поінформована добровільна згода.
ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА НА ЕНДОДОНТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ: Я підтверджую, що мені повідомлено всю інформацію про майбутнє лікування каналів коренів зуба, характер і тривалість лікування, особливості та перебіг лікування. Вся інформація мені зрозуміла, у мене було достатньо часу для обговорення питань, що цікавлять мене.
Я погоджуюсь з тим, що ендодонтичне лікування проводитимелікар-стоматолог
Лікар поставив мені наступний діагноз:
І запропонував мені наступний план лікування: ендодонтичне лікування зуба №
Мені було пояснено, що за належного ступеня дбайливості та обачності, яка вимагається від лікаря за характером зобов'язання, та дотримання належного виконання зобов'язання можна прогнозувати покращення стану з ймовірністю 75-95%. Мені пояснили, що в окремих випадках ендодонтичне лікування зазнає невдачі, і зуб може бути видалений.
Вибір препарату для місцевої анестезії я довіряю своєму лікареві, який інформував мене про наслідки та небажані результати анестезії. Я інформував лікаря та дав повну оцінку своєму загальному стану здоров'я. Також я повідомив про всі попередні алергічні або незвичайні реакції на лікарські препарати та засоби місцевого знеболювання, продукти харчування, укуси комах, пилок рослин, кров, пил та предмети побуту; повідомив про особливості кровотечі при травмі, а також про іншіособливості, пов'язані з моїм здоров'ям. Я засвідчу своїм підписом такі факти: - даний документ мною уважно вивчений і мені цілком зрозумілий; - я розумію призначення цього документа; - я підтверджую свою згоду на проведення ендодонтичного лікування з урахуванням названих обставин.
Цей Додаток є невід'ємною частиною історії хвороби.
«___» ____________ 2011р. ______________________________________________________________ Прізвище, ім'я, по батькові та підпис пацієнта
_______________________________________________________________________________ Прізвище, ім'я, по батькові та підпис лікаря