Метастатичні пухлини хребта
Хворі, які страждають на рак, що далеко зайшов, мають метастази пухлини в кісткову тканину в 70 - 90% випадків. У третини з них відзначаються біль у хребті. У 10% випадків є корінцеві симптоми, у 5% настає компресія спинного мозку з пара-або тетраплегією та тазовими порушеннями. Особливо часто метастазують у хребет рак легень, молочної, передміхурової та щитовидної залози, яєчників, гіпернефроми. Рідше дають метастази раку шлунка, стравоходу, матки, сечового міхура. Кісткові ураження виявляються при лімфогранулематозі, лімфомі, лімфосаркомі, ендотеліальних пухлинах. Метастази заносяться в хребет гематогенним шляхом через епідуральне венозне сплетення хребта, рідше через лімфатичні шляхи. У хворих старше 50 років 80 – 90 % пухлин хребта – метастатичні.
У 90% випадків метастази в хребет множинні. Пухлинні клітини виділяють ряд білкових факторів та простагландини, які викликають остеоліз. Після ураження половини кісткової тканини літичні осередки виявляються рентгенографічно. На початку процесу більш чутливим методом є радіонуклідне дослідження, яке дає позитивний результат у 95% випадків метастазів раку у хребет. Рак щитовидної залози, нирок нерідко протікає приховано, дає одиничний метастатичний осередок. Реактивне остеоутворення може перекривати остеопороз, формуються змішані чи остеопластичні вогнища, останні характерні пухлини простати, шлунка, лімфогранулематозу.
Метастатичні пухлини проявляються рентгенологічно поширеним остеопорозом з колапсом тіл хребців, частіше на рівні TVI – TIX або у поперековому відділі. Зміни у хребті швидко наростають у динаміці. Повна компресія із сплощенням тіла ізольованого хребця, кутоподібна деформаціязамикальні пластинки, збереження міжхребцевих дисків, руйнування одного суглобового відростка при збереженні парного - важливі рентгенологічні ознаки метастазів. Остеопластичні осередки представлені ущільненням кісткової структури будь-яких елементів одного або кількох хребців, змішані метастази мають плямисту структуру, тіла уражених хребців помірно сплощені.
Неврологічні синдроми метастатичних уражень хребта обумовлені подразненням нервових закінчень хребта при руйнуванні окістя тіл та суглобів; нестабільністю у ураженій ділянці хребта; ангуляцією його на рівні лізованого хребця з тиском на коріння та спинний мозок; епідуральними та рідше інтрадуральними метастатичними масами. Характерно швидке розширення зони міофіксації від локальної до генералізованої. Больовий синдром у випадках дуже важкий, часто не піддається купірування великими дозами аналгетиків і наркотиків.
Для полегшення болю у ряді випадків показана променева та гормональна терапія, яка досить ефективна при раку передміхурової та молочної залози. Може використовуватися фіксація хребта металевими конструкціями, що полегшує біль і продовжує можливість самостійного пересування цих хворих, що важко страждають.
Мієломна хвороба - захворювання кісткового мозку, що характеризується розростанням у ньому плазматичних клітин, що продукують парапротеїни та руйнують кісткову тканину. Множинно-вогнищева (класична) форма проявляється ураженням плоских і коротких кісток (хребта, ребер, таза, черепа), меншою мірою - проксимальних трубчастих кісток, у діафізах яких виникають одиночні або множинні вузли. Кількість та розміри вузлів можуть бути різними: спочатку вони дрібні, одиничні,пізніше збільшуються в розмірах (від кількох міліметрів до 1 - 3 см в діаметрі), форма їх округла, краї чітко окреслені, але не склерозовані («дірки від пробійника»). Такі типові вогнища визначаються у кістках склепіння черепа.
Вузли в ребрах зливаються між собою, кістка роздувається, деформується, часті патологічні переломи, які, як правило, малоболючі, виникають після легкого удару і проявляються хрускотом при натисканні на грудну клітку.
У трубчастих кістках осередки зливаються між собою, стоншують кірковий шар, великі вузли злегка потовщують кістку, роблять її поверхню хвилястою.
Вогнища в хребті здебільшого множинні, частіше виявляються у верхньо- та середньогрудному відділі. Виникають поодинокі чи множинні патологічні переломи. Поразка захоплює тіла, дужки, відростки хребців та міжхребцеві диски. У важких випадках розвивається викривлення хребта, частіше за кіфосколіоз грудного відділу. Множинно-осередкова форма - найпоширеніша і становить близько 2/3 випадків захворювання.
З спадною частотою зустрічаються атипові форми: дифузнопоротична, остеосклеротична та солітарна. Рентгенологічна діагностика цих форм скрутна, в більшості випадків потрібне проведення кісткової біопсії.
Мієломна хвороба найчастіше спостерігається у людей зрілого віку (50 – 60 років). Захворювання зазвичай починається із загальної слабкості, нездужання, болю у хребті, у кістках. Болі інтенсивні, болючі, можуть різко посилюватися внаслідок патологічних переломів хребців. У цих випадках нерідко з'являються полірадикулярні болі, через які хворі не можуть рухатись. Можливий розвиток компресії спинного мозку з нижньою параплегією. Крім кісткового здавлення має місце поширення мієломної тканини.в епідуральний простір спинного та головного мозку, внаслідок чого уражаються не тільки спинномозкові, а й черепні нерви (частіше окорухові).
Хворі надходять до неврологічного стаціонару з підозрою на пухлину спинного мозку, з діагнозами «радикуліт», «первинний полірадикулоневрит» і навіть «вертебрально-базилярний інсульт», «менінгіт». В інших випадках хворі спостерігаються в урологічній клініці з приводу сечокам'яної хвороби або пієлонефриту, а на оглядовій урограмі випадково виявляються зміни у хребті або кістках тазу.
Важливою діагностичною ознакою мієломної хвороби є виявлення в сечі білка Бенс - Джонса, що випадає при температурі 45 – 60о С, а також гіперпротеїнемія, гіпергаммаглобулінемія з появою М-піка при імунофорезі, наявність анемії, збільшення ШОЕ, гіперкальціємії. Остаточний діагноз встановлюється за результатами пункції стернальної або біопсії одиночного кісткового вузла. У препараті визначається велика кількість плазматичних клітин.
Лікування включає хіміотерапію, опромінення великих осередків, декомпресію спинного мозку, що дозволяє отримати задовільні результати у більшості хворих при своєчасній діагностиці захворювання.
Еозинофільна гранульома – доброякісне захворювання ретикулоендотеліальної системи з утворенням вогнищ деструкції кісток, що містять суцільну масу еозинофілів. Хребет може бути єдиним місцем ураження або залучатися до процесу при множинних гранульомах. Хвороба частіше зустрічається у дітей та юнаків.
Клініко-рентгенологічна картина захворювання характеризується стадійністю. У першій стадії з'являються біль у хребті. Відзначаються загальна слабкість, нездужання, субфебрильна температура тіла, підвищення ШОЕ до 20 – 40 мм/год. Припальпації та візуально визначаються випинання остистого відростка ураженого хребця, невеликий кутоподібний кіфоз, сколіоз, помірна напруга регіональної паравертебральної мускулатури. У другій стадії (компресії хребця) розвивається здавлення спинного мозку (частіше у грудному відділі).
Рентгенологічна картина у перші шість місяців проявляється осередками деструкції у передньоцентральній частині тіла хребця, остеопорозом (перша стадія). У другій стадії відбувається сплющування хребця до 1/4 висоти з вистоянням переднього відділу на кілька міліметрів. Незначно знижується висота диска над ураженим хребцем, нижній хребець є розширеним. Така картина тримається близько року. У третій стадії відновлюється форма тіла хребця до 2/3 його початкової висоти.
Променева терапія знімає біль та ліквідує негрубі неврологічні симптоми. Декомпресія спинного мозку проводиться у виняткових випадках при блокаді субарахноїдального простору.