Метастатичні пухлини легень, Система «ОНКОНЕТ»
Легкі займають 1-2 місце за частотою ураження метастатичними (вторинними) пухлинами. Це пояснюється наявністю в легенях великої та розгалуженої мережі капілярів (дрібних судин) і тим, що легеня - перший орган, через який проходить венозна кров після впадання у вени найбільших лімфатичних судин.
Частота та характер метастазування залежать, як правило, від первинної локалізації пухлини. Ізольована метастатична ураження легень зустрічається у 6-30% випадків. Для деяких локалізацій злоякісних пухлин (саркоми м'яких тканин, рак нирки, хоріонепітеліома матки) легені є як би мішенню і в 60-70% випадків тривалий час залишаються єдиним місцем віддалених метастазів.
Приблизно у 1/3 хворих із ізольованим ураженням легень спостерігаються поодинокі метастази, які у 70-90% випадків розташовуються на периферії легень і тому можуть піддаватися хірургічного чи комбінованого лікування. Сучасні підходи до лікування дозволяють досягти у частини хворих як позитивного ефекту, а й одужання. Таким чином, наявність метастазів у легені не є підставою судження про інкурабельність (невиліковність) хворого.
Гематогенні (шлях розповсюдження пухлинних клітин через кров) метастази найбільш характерні при відтоку крові з пухлини до малого кола кровообігу (саркоми, меланома, пухлини області голови та шиї, рак надниркових залоз, нирок, матки, яєчок, яєчників). Злоякісні пухлини шлунково-кишкового тракту в першу чергу вражають печінку, а потім уже легені.
Прогноз (вихід) захворювання та тактика лікування залежать від багатьох факторів, найважливішими з яких є:
- первинналокалізація пухлини,
- стадія захворювання,
- термін до виявлення метастазів у легені стосовно часу радикального лікування,
- локалізація метастазів,
- наявність або відсутність легеневої симптоматики,
- темп зростання метастазів,
- ураження одного або обох легень,
- кількість метастазів,
- наявність або відсутність метастазів в області кореня легені та середостіння,
- проростання у грудну стінку,
- ступінь чутливості метастазів до опромінення та хіміотерапії.
Клінічна картина. Симптоми метастатичних уражень легень
Клінічна симптоматика метастатичних уражень легень залежить від наявності їхнього зв'язку з великими бронхами, ступеня ураження легеневої тканини та ускладнень. Як і при первинному раку легені, може спостерігатися кашель та кровохаркання.
Задишка виникає через залучення в процес значної частини тканини легені, при обтурації (закупорки) або здавленні просвіту великого бронха, що призводить до ателектазу (спадіння) частки або сегмента легені.
Наявність задишки, загальної слабкості та сухого кашлю у онкологічного хворого за відсутності явних рентгенологічних знахідок має насторожувати щодо лімфогенного характеру метастазування.
При поширенні пухлинного процесу на плевру, ребра чи хребет у пацієнтів з'являється біль. Симптоми захворювання можуть виникати внаслідок запалення навколо пухлини, її розпаду, мимовільного проникнення повітря в плевральну порожнину, плеврального випоту (рідини).
Діагностика
На першому етапі проводиться рентгенологічне дослідження грудної клітки, що дозволяє у багатьох випадках виявити ураження легень. Для більшості гематогенних метастазів характерні чіткіконтури, що зберігаються протягом тривалого часу.
Метастатичні вузли мають різну густину, яка відповідає густині первинної пухлини. Так, метастази хоріонкарциноми мають низьку щільність, метастази остеогенної саркоми та аденокарциноми легені здатні утворювати кісткову тканину, а метастази раку щитовидної залози та молочної залози, а також ободової кишки – петрифікати (вапняні відкладення).
Комп'ютерна томографія (КТ) (особливо спіральна) дозволяє проводити більш ранню та точну діагностику легеневих метастазів, розміри яких не перевищують 0,5 см, особливо при їх локалізації під плеврою (субплеврально).
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) менш інформативна для виявлення вогнищ менше 3мм і показана в тих випадках, коли необхідно зменшити променеве навантаження, наприклад, у дітей та при тривалому спостереженні за онкологічними хворими.
Усім пацієнтам, яким планується операція з приводу метастазів, необхідно проводити КТ грудної клітки та черевної порожнини.
Інші методи дослідження (УЗД, КТ головного мозку, радіоізотопне дослідження кісток, дослідження пухлинних маркерів та пунктату кісткового мозку) спрямовані на встановлення істинного поширення пухлинного ураження.
Лікування
При гематогенних метастазах можливе застосування хірургічного та комбінованого лікування. Донедавна показання до видалення метастазів з легень були строго обмежені.
Основними вимогами були:
- наявність одиничних метастазів,
- відсутність первинної пухлини та місцевого рецидиву,
- тривалий (не менше 1 року) безрецидивний період,
- невисокий темпи зростання метастазів.
В даний час розширено показання до активного хірургічного лікування метастазів і кількість операцій з приводу метастазів у легені зростає. Операбельність таких хворих становить від 80 і майже до 100%. Ускладнення у первинно оперованих хворих із приводу метастазів у легені спостерігаються у 5-12% випадків.
Відповідно до анатомічного розташування пухлинних вогнищ хворим з двосторонніми множинними метастазами можна виконувати двосторонні торакотомії (одномоментні або послідовні). Замість торакотомії можливе виконання серединної стернотомії (розсічення грудини), яка, на думку ряду хірургів, є менш травматичною та менш болісною операцією, що дозволяє здійснити повноцінний огляд обох легенів.
При торакоскопічному видаленні метастазів, поряд із швидким одужанням, вдається уникнути деяких ускладнень відкритої операції (торакотомії), насамперед – болю. Недоліком методу є неможливість пальпації (обмацування) легені і тому нездатність у деяких випадках виявити осередки ураження розмірами до 5 мм, які видно на КТ.
При появі нових метастазів повторні оперативні втручання технічно складніші та травматичніші. При цьому частіше, ніж при первинних операціях, виконується видалення частки або всієї легені, а ускладнення складають до 14%. Однак у хворих з рецидивними та знову виниклими метастазами повторна операція (особливо в комбінації з хіміотерапією) дозволяє нерідко значно збільшити тривалість життя.
Прогноз
Істотний вплив на прогноз захворювання мають:
- інтервал від радикального лікування первинної пухлини та виявленням метастазів у легені: поява метастазів у термін до 12 місяців після радикального лікування є несприятливою ознакою;
- збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів значно погіршує прогноз та ставить під сумнів доцільність операції;
- розміри метастазів, що перевищують 5 см, є несприятливим фактором;
- Швидке зростання метастазів вказує на несприятливий прогноз хвороби.
Такі фактори, як стать, проведення променевої терапії, сторона ураження, методи діагностики, наявність висипань на плеврі, розташування метастазу на периферії або центрально мало впливають на результат захворювання.