Метастази при рецидиві та персистуючому раку шийки матки
Менш ніж у 15% хворих на рецидивний рак шийки матки виявляютьметастази в легенях. З їхньою появою хворі скаржаться на кашель, кровохаркання і, рідше, на біль у грудях. Досить часто спостерігаються збільшені надключичні лімфовузли, частіше зліва. З діагностичною метою виконують пункцію цих лімфовузлів, яка скасовує необхідність відкритої біопсії.
Практично кожен випадок рецидивного раку шийки матки слід верифікувати гістологічно. Прицільна біопсія пункції під контролем КТ — надійний діагностичний прийом, що дозволяє уникнути більш складних хірургічних підходів. Для того щоб виявити рецидивний рак шийки матки, поряд з традиційними рентгенологічними методами – екскреторною урографією та рентгенографією грудної клітини – онкогінекологи можуть використовувати і більш складні дослідження, наприклад лімфографію та МРТ.
Кісткові метастазизустрічаються дуже рідко. Так, при спостереженні за 644 хворими на інвазивний рак шийки матки Peeples і співавт. виявили лише 29 випадків віддалених метастазів; з них легені були уражені у 15 пацієнток, а кістки лише у 12, що становить 1,8 %. Кісткові метастази не виявляли при первинній діагностиці раку шийки матки та визначенні стадії захворювання. Найраніший термін їх виявлення становив 8 міс. після встановлення діагнозу. З огляду на вищевикладене зрозуміло, чому обстеження кісток як етап визначення стадії раку шийки матки не рекомендується.
Blytheта співавт. повідомили про 55 хворих, які лікувалися з приводу раку шийки матки, у яких з'явилися метастази в кістках. За винятком двох випадків, вони були діагностовані за допомогою рентгенографії. У 15 пацієнток діагноз встановлений за допомогою рентгенографії та сцинтиграфії. Найчастіший механізм ураження кісток метастазами – цепроростання пухлини з парааортальних лімфовузлів у тіла сусідніх хребців Найтриваліший період від моменту встановлення первинного діагнозу до виявлення кісткових метастазів дорівнював 13 років. У 69% хворих вони виявлені протягом 30 місяців. від початку лікування, та 96% пацієнток померли протягом 18 міс. З 36 хворих, яким провели ЛТ, повне усунення симптомів настало у 4, часткове - у 24; лікування виявилося неефективним у 8 хворих.
З метою вивчити характер рецидивування раку шийки матки Van Herik і співавт. проаналізували 2107 випадків через 10 років після лікування. У 16 (07%) хворих рецидиви з'явилися через 10-26 років після первинного лікування. Серед останніх у 25 % виявлено кісткові метастази або проростання пухлини в кістки. Ці результати про частоту метастазів раку шийки матки після лікування корелюють зданими Paunier та співавт., які встановили, що 92,5 % летальних наслідків від раку шийки матки припадають на перші 5 років після встановлення діагнозу, а через 10 років крива смертності набуває пологого характеру.
Більша частина смертей від раку шийки матки (майже 50%) припадає на перший рік спостереження, а потім їх кількість знижується до 25 і 15% протягом 2-го і 3-го років відповідно; загалом 85% всіх летальних наслідків трапляються до кінця 3-го року. Більше 75% всіх рецидивів проявляються клінічно протягом перших 2 років після завершення первинного лікування. Тому в цей критичний період обстеження хворих необхідно проводити часто, кожні 3-4 місяці, з обов'язковим цитологічним дослідженням цервікальних мазків. Особливу увагу при ректовагінальному огляді слід приділяти стану параметрів, щоб не пропустити ознак прогресування захворювання. Лікар може виявити прогресуючий фіброз упараметрах, що часто називають підковоподібним. У деяких випадках фіброзні зміни значно виражені, але на відміну від бугристих утворень – рецидивів раку у параметріях – вони мають однорідну консистенцію.
Якщо дані, отримані при пальпації , не дозволяють відрізнити фіброз від рецидиву, хворий під анестезією виконують пункційну біопсію параметрів. Під час контрольних оглядів після ЛТ при підозрі на рецидив у ділянці цервікального каналу рекомендують виконувати вишкрібання. Кожен візит пацієнтки повинен супроводжуватися ретельною пальпацією живота, яка дозволяє виявити збільшені парааортальні лімфовузли, гепатомегалію та безсимптомні пухлинні маси. Не слід забувати і про ретельну пальпацію надключичних областей для виявлення збільшених лімфовузлів. Цим етапом обстеження часто, на жаль, лікарі нехтують, адже саме цей простий прийом іноді дозволяє виявити єдину ознаку рецидиву захворювання – метастази у надключичних лімфовузлах.
Прогноз хвороїрецидивним чи поширеним раком шийки маткизалежить від локалізації процесу. Найбільш сприятливу для терапії групу складають пацієнтки, у яких після опромінення рецидив виник у ділянці шийки або тіла матки. Радикальне хірургічне втручання, включаючи екзентерацію малого тазу, – ефективне лікування в цих ситуаціях (ця проблема буде обговорюватися нижче). Однак із впровадженням у практичну охорону здоров'я сучасних методів ЛТ, включаючи вдосконалену брахітерапію та супервольтне дистанційне опромінення, хворі з рецидивами в області шийки матки становлять виняткову рідкість.
В окремих випадкахізольовані метастази в легенях, що виникли із злоякісних пухлин органів малого тазу, успішно лікуютьхірургічним методом – лобектомією. В огляді, представленому Gallousis і що охоплює 5614 випадків раку шийки матки, метастази у легенях відзначені у 1,5% випадків; їх 25 % носили солітарний характер. Питання про хірургічне лікування ізольованих метастазів у легенях має обов'язково розглядатись, особливо якщо латентний період понад 3 роки.
На серйозну увагу заслуговують хворі зпроменевими ушкодженнями кишечника. За останні 10 років чітко встановлено межу переносимості опромінення тканинами. Це з застосуванням великих широких полів на зону парааортальних лімфовузлів під час лікування поширених стадій раку шийки матки, і навіть високих доз на малий таз (60 — 70 Гр), причому часто після хірургічних втручань. Не лише ця методика, а й стандартна ЛТ можуть викликати хронічні променеві ушкодження товстого та тонкого кишечника у значної кількості хворих. При цьому часто розвивається кахексія, яку неможливо відрізнити від ракової, що спостерігається під час рецидивування або прогресування онкологічного захворювання. Часто цим хворим швидко виставляють поверхневий діагноз рецидиву захворювання, не роблячи жодних додаткових досліджень.
Ретельний збір анамнезу дозволяє виявити у цих пацієнток постпрандіальний (після прийому їжі)переймоподібний біль у животі, який спричиняє втрату апетиту та маси тіла. На жаль, діагностичні методи, які ми обговорили вище, не дають переконливих даних щодо персистенції злоякісного захворювання. У більшості випадків цих хворих із хронічними променевими ентероколітами можна повернути до звичайної життєдіяльності за допомогою відповідних хірургічних втручань, що включають накладання анастомозів. Кожній пацієнтці з підозрою на рецидив раку шийки матки необхідновиконати біопсію, щоб мати гістологічне підтвердження. Негативні результати дозволять ідентифікувати хворих із хронічними променевими ушкодженнями кишечника.
- Повернутись до змісту розділу "онкологія"