Методи нейромодуляції в лікуванні хронічних больових синдромів
…знайшли широке застосування і довели свою ефективність.
З урахуванням актуальних висновків молекулярної біології, в яких больова пам'ять розглядається як наслідок специфічної активізації певних генів у спинному мозку, лікувальна дія електричної нейростимуляції спинного мозку і підболочкової опіоїдної терапії проявляється в новому світлі: нові знання про механізми впливу цих методів вплив на викликану болем активізацію нервових клітин у задніх рогах спинного мозку.
ЕЛЕКТРИЧНА НЕЙРОСТИМУЛЯЦІЯ
Серед різних методів нейромодуляції найчастіше застосовується епідуральна стимуляція спинного мозку (spinal cord stimulation – SCS), або нейростимуляція, при цьому використовуються системи з одним та кількома електродами. Нейростимуляція можлива на різних рівнях нервової системи: в області периферичних нервів, спинного мозку, таламуса, ganglion trigeminale та рухової області кори великого мозку.
Результати нейростимуляції показують різну позитивнудинаміку, а у випадках її застосування у пацієнтів, які страждають на больовий синдром, що важко піддається лікуванню визнаними мультимодальними знеболюючими методами, можна уникнути використання тривалих і вимагають великих фінансових витрат як медикаментозних, так і немедикаментозних альтернативних методів лікування, що тягнуть за собою виражені побічні ефекти які мають негативний вплив на якість життя пацієнтів. При цьому наявні дані показують, що незважаючи на високі фінансові витрати, пов'язані з імплантацією системи SCS, подальше тривале застосування нейростимуляції призводить до істотного скорочення витрат на лікування.
Стимуляція спинного мозку, згідно з клінічним досвідом, є засобом вибору у випадках невропатичних болів після неповного пошкодження периферичних нервів, нервових корінців і спинного мозку. Проведені в останні роки нейрофізіологічні та нейрофармакологічні дослідження дали наступні нові результати щодо механізмів впливу епідуральної SCS:
1 - модуляція болю через SCS торкається кількох невральних систем; SCS безпосередньо блокує ноцицептивну трансмісію спочатку в tractus spinothalamicus, а потім на сегментарному рівні, у задніх рогах спинного мозку та через полісинаптичні сполуки з мозковим стовбуром;
2 - SCS знижує тонус симпатичного відділу вегетативної нервової системи, викликає периферичну вазодилатацію, підвищення температури шкіри та зменшення частоти серцевих скорочень;
3 - SCS вивільняє численні речовини з властивостями трансмітера або нейромодулятора, наприклад, ГАМК, серотонін, речовина P, адреналін і гліцерин; активізація опіоїдів, обумовлена стимуляцією, малоймовірна, оскільки налоксон не може усунутистимулюючу дію SCS.
Стимуляція периферичних нервів застосовується при невропатичних болях, комплексному регіональному больовому синдромі І та ІІ типу, фантомних болях, неповному ураженні нервового сплетення.
Нейроаксіальна стимуляція застосовується у разі завзятих болів, які не реагують або недостатньо реагують на системне використання опіоїдів при радикулопатіях, частковому ураженні нервового сплетення, неповному ураженні спинного мозку, фантомному болю, невралгії при оперізуючому лишаї та після нього, посттравматичному. Протипоказаннями до нейроаксіальної стимуляції є повний розрив корінця спинномозкового нерва та ушкодження спинного мозку.
Інтракраніальна стимуляція показана у випадках таламічного больового синдрому, повного або часткового ушкодження спинного мозку, розриву нервових корінців.
Метод електричної стимуляції спинного мозку може здійснюватися за допомогою імплантованих епідуральних електродів як через зовнішній радіочастотний трансмітер, так і через імплантований, що працює на батареях, імпульсний генератор, програмований ззовні. Оперативне втручання відбувається у два етапи: проведення тестової стимуляції через епідуральний електрод, що виводиться черезшкірно; у разі позитивного результату тесту проводиться імплантація приймача, який з'єднується з встановленим в епідуральному просторі спинного мозку електродом, розподіл полюсів якого відбувається таким чином, що електрична модуляція концентрується безпосередньо в задніх рогах спинного мозку, багатих нейропептидами. Імплантація перидурального електрода проводиться під місцевим наркозом за дотримання суворої асептики.
Можливі ускладнення під час проведення стимуляції спинногомозку: перелом електрода – 0,5–4 % випадків, локальна ранова інфекція – 1–3 %, усунення електрода – 8–15 %. Інтраспінальні або інтракраніальні інфекції, гематоми, ушкодження нервів та закінчення ліквору описуються вкрай рідко.
Відбувається їхнє подальше вдосконалення методів електростимуляції спинного мозку – покращується дизайн електродів, при цьому надії покладаються на використання багатополюсних електродів, керованих зовнішніми комп'ютерними програмами.
ПОДОБОЛОЧНЕ ВВЕДЕННЯ ОПІОІДІВ
З моменту відкриття нейропептидів та рецепторів опіату в мозковому стовбурі та спинному мозку епідуральна опіоїдна терапія отримує зростаюче визнання в лікуванні завзятих болів, резистентних до сильнодіючих пероральних анальгетиків, а також виявляється ефективною у випадках больового синдрому, зумовленого пухлинним процесом. Було встановлено, що спінально введені наркотики спочатку діють на пресинаптичні та постсинаптичні рецептори у substantia gelantinosa заднього рогу спинного мозку. При цьому спричинена аналгезія не впливає на тактильні відчуття, моторні функції чи симпатичні рефлекси.
Успішні болюсні ін'єкції опіоїдів вперше було проведено J.K. Wang та ін. в 1979 р. пізніше робилися болюсні ін'єкції через перманентні підшкірні резервуари. З початку 80-х. ХХ ст. у нашому розпорядженні знаходяться імплантовані інфузійні насоси для безперервного інтратекального застосування наркотичних засобів. Їх перевагами щодо системного використання є безперервне надходження ліків безпосередньо в область спинального рецептора опіату, незначні побічні ефекти, знижений ризик інфекцій, можливість адаптації дози, незалежність пацієнта і тим самим покращення якості його життя.
УУ всьому світі найбільше поширення як засіб для інтратекального застосування знайшов морфін. Гідрофільність та тривала адгезія до рецептора дозволяють вважати морфін золотим стандартом у терапії хронічних болів, що не виліковуються іншими способами. У Німеччині також широко поширене інтратекальне та інтравентрикулярне застосування бупренорфіну, який через свою ліпофільність добре підходить для лікування сегментарних болів.
На відміну від епідуральної електростимуляції, найбільший вплив якої проявляється при лікуванні невропатичних болів, епідуральне медикаментозне лікування підходить як для ноцицептивних, невропатичних та змішаних форм болю, так і для лікування болю при м'язовій спастичності, на які не можна вплинути іншими менш інвазивними видами.
У той час як інтратекальна опіоїдна терапія при болях неопластичного генезу є загальновизнаним методом лікування, з приводу тривалого лікування опіоїдами при хронічних болях, не викликаних пухлинним процесом, висловлюються застереження, обумовлені страхом перед появою залежності, розвитком переносимості ліків і непереносимості ліків.
На міжнародних конференціях у Мемфісі (1997) та Брюсселі (1998) було проведено обмін досвідом та висловлено рекомендації щодо використання епідурального опіодного лікування також при незлоякісних болях. Передумовою для застосування цього методу, за рекомендаціями міжнародних конференцій з вироблення консенсусу, є всеосяжне навчання медичного персоналу, впевнене володіння даним методом багатопрофільними командами лікарів, а також глибоке розуміння анатомії, психології, нейрофармакології, нейромодуляторних центрів у спинному та головному мозку.ускладнень. Крім того, суттєвими складовими успіху застосування методу є точна діагностика та ретельний відбір пацієнтів.
Ускладнення, що виникають під час лікування, найчастіше мають техногенний характер. Так у 12–18 % випадків відмічено усунення та облітерацію катетера, а також роз'єднання його складових. Менш ніж у 5% випадків причиною експлантації стають технічні недоліки імплантованого насоса. Розвиток таких інфекцій, як менінгіт, відбувається у виняткових випадках. При проведенні інтратекальної опіоїдної терапії можливі тимчасові побічні ефекти: нудота, блювання, свербіж шкіри, порушення сечовипускання, які згодом регресують, тривалі побічні ефекти (порушення лібідо і потовиділення, периферичні набряки, загальна втома) 5% від пацієнтів менш ніж у пацієнтів.