Методи оплати амбулаторної допомоги у системі обов’язкового медичного страхування (Гехт І
Ефективність використання ресурсів обов'язкового медичного страхування (далі - ЗМС) багато в чому залежить від того, які впроваджені способи оплати медичних послуг, наскільки вони оптимальні в різних регіонах для різних видів медичної допомоги. Це стає особливо актуальним у зв'язку з тим, що до системи ЗМС входять все більше медичних організацій, що належать до різних видів власності, розширюється діапазон медичної допомоги, що надається в системі, дедалі більше наповнюється тариф на медичну допомогу (одноканальне фінансування) [5].
У світі є безліч способів оплати медичних послуг, але ідеальних серед них немає. Тому вибір тих чи інших методів оплати залежить від різних факторів: демографічної ситуації, доступності медичної допомоги, мережі медичних організацій, їх особливостей, потужності, укомплектованості кадрами, стану здоров'я населення, потоків пацієнтів, що склалися, нарешті, від ресурсозабезпечення охорони здоров'я регіону [1, 3, 4].
У статті розглянемо оплату амбулаторно-поліклінічної допомоги. Серед її способів найбільш поширені:
- оплата за кошторисом;
- подушний метод із фондотриманням;
- подушний метод без фондотримання;
- плата за здійснені медичні послуги.
Необхідно підкреслити, що законодавчо не встановлено жодних єдиних для всієї країни методів оплати медичної допомоги, що дозволяє регіонам використовувати їх різні варіанти.
1. Фінансування поліклінік за кошторисом, мабуть, найрутинніший спосіб, що не враховує особливості прикріпленого населення, обсяги та якість роботи, тому в ЗМСпрактично не застосовується.
3. При подушевому фінансуванні без фондотримання поліклініка отримує кошти так само, як і за подушевого методу з фондотриманням. Але обсяг цих коштів визначається лише з надання амбулаторно-поліклінічних послуг у самій поліклініці. При цьому поліклініка зобов'язана виконати заплановані обсяги допомоги. При цьому способі набагато менше виражена зацікавленість поліклініки у використанні своїх резервів, профілактичній роботі, більш радикальному лікуванні пацієнтів, щоб не було ускладнень та загострень.
4. При оплаті наданих послуг поліклініки та поліклінічні підрозділи стають економічно зацікавленими у зростанні кількості відвідувань та інших послуг. Тому необхідно вводити механізми, що стримують. Відсутність механізму фондотримання впливає малу економічну мотивацію до впровадження нових технологій, до більш радикального лікування. Жорстке виконання планів та відмову в оплаті понад нормативні медичні послуги є неодмінною умовою методу оплати наданих послуг. При цьому зростає роль експертизи з боку страхових медичних організацій, які повинні перешкоджати зростанню кратності відвідувань лікарів з приводу тих самих захворювань.
Пропонований нами комбінований спосіб оплати медичних послуг є поєднанням подушевого методу фінансування та оплати наданих медичних послуг і, на наш погляд, усуває багато недоліків, властивих кожному з розглянутих методів.
Спочатку слід визначити, скільки фінансових коштів буде виділено на оплату амбулаторно-поліклінічної допомоги, яка надаватиметься за місцем прикріплення населення. Для цього визначаються розміри ресурсів, необхідних для проведення гемодіалізу (якщо він за територіальноюпрограмі ЗМС (далі - ТПОМС) входить в амбулаторно-поліклінічну допомогу), консультативно-діагностичної допомоги у поліклінічних та діагностичних підрозділах медичних організацій клінічного та міського рівнів, а також фінансові засоби для надання стоматологічної допомоги. Розрахунок проводиться шляхом віднімання коштів фінансування на перераховані вище цілі (тобто практично на всю амбулаторну допомогу, що надається в амбулаторних медичних організаціях та підрозділах, що не мають прикріплене населення) із суми коштів, що виділяється на амбулаторно-поліклінічну допомогу по ТПОМС.
Потім слід визначити, яку частку коштів, призначених для поліклінік, мають прикріплене населення, слід виділити на фінансування по подушевому принципу. Пропонується обмежити цю суму до 30% від усіх призначених для цих установ коштів.
Суму, виділену для подушного фінансування, розподіляємо між окремими поліклініками, використовуючи затверджені в територіальному фонді ЗМС для регіону статеві коефіцієнти ресурсоспоживання медичної допомоги в системі ЗМС та дані про чисельність прикріпленого населення до кожної поліклініки.
Надалі, на нашу думку, необхідно більш точно диференціювати подушові нормативи, для чого застосувати додаткові ознаки: стан здоров'я населення, показники, що характеризують ступінь доступності медичної допомоги, екологічну та санітарно-епідеміологічну обстановку та інші показники [2].
Суми, які отримують поліклініки за подушним принципом, практично є гарантованим доходом поліклініки і не залежать від обсягів медичної допомоги.
Інші фінансові кошти, що виділяються для поліклінік з прикріпленим населенням,призначаються на оплату виконаної роботи (обсяги відвідувань та окремих послуг), тобто. поліклініки повинні заробити їх, виставляючи рахунки страховим медичним організаціям за кожну медичну послугу.
Надалі необхідно визначити диференційовану вартість для первинних та повторних відвідувань лікаря. Первинні відвідування виступають як комплексні відвідування, які включають, крім власне прийому лікаря, діагностичні дослідження, лікувальні маніпуляції. Повторні відвідування представлені лише окремими послугами, за яких рахунки виставляються окремо як за прийом лікаря, так і за кожне діагностичне дослідження, масаж, фізіотерапевтичне лікування тощо.
Крім того, пропонується ввести до прейскуранту вартість комплексних відвідувань лікаря з профілактичною метою (крім відвідувань з приводу масових планових профілактичних оглядів). Пропонується, щоб вартість таких індивідуальних профілактичних відвідувань була встановлена на 30 - 50% вищою, ніж вартість відвідувань лікаря щодо захворювань. При цьому має бути сформовано та затверджено стандарт відвідування у профілактичних цілях із зазначенням обов'язкових діагностичних досліджень.
Тим самим піднімається економічна мотивація лікарів, зокрема лікарів загальної практики та дільничних, у проведенні профілактичної роботи та виявленні захворювань на ранніх стадіях.
Водночас при оплаті виконаних медичних послуг простежується економічна зацікавленість поліклінік у зростанні числа лікарських відвідин та окремих послуг. І тут як обмежувач цього зростання мають виступити контрольні показники обсягів поліклінік (раніше - завдання), які затверджені комісією з розподілу обсягів ТПОМС. При цьому перевищення обсягів, спричинене об'єктивнимипричинами (наприклад, епідемічний спалах) може компенсуватися за рахунок коштів нормованого страхового запасу територіального фонду ЗМС. В інших випадках перевищення страхових медичних організацій, як правило, не повинно оплачуватись.
Список літератури
1. Гехт І.А., Артем'єва Г.Б. Про застосування різних способів оплати медичних послуг у системі обов'язкового соціального страхування // Економіка охорони здоров'я. 2010. N 11 – 12. С. 34 – 39.
2. Гехт І.А., Артем'єва Г.Б. Деякі методичні аспекти реалізації Закону щодо обов'язкового медичного страхування на регіональному рівні. Самара, 2011. 108 с.
3. Ісакова Л.Є., Шейман І.М. Оплата медичної допомоги за умов медичного страхування. Зарубіжний досвід та практичні рекомендації // Реформи у охороні здоров'я. 1993. N 2. 105 с.
4. Семенов В.Ю. Способи оплати медичних послуг // Головний лікар. 2007. N 4. С. 65 – 87.
5. Шишкін С.В. Реформи фінансування української охорони здоров'я. М., 2000. 444 с.