Методи терапії У цьому розділі ми розглянемо методи лікування аномальної поведінки
Лікування психічних хвороб спирається на теорії, які пояснюють причини. Коротка історія лікування психічно хворих буде ілюстрацією того, як у результаті зміни теорій про природу людини та причини її хвороб змінилися методи лікування.
Стародавні — китайці, єгиптяни та євреї — вважали, що якщо у людини незвичайна поведінка, значить, її опанували духи. Для вигнання цих демонів вони вдавалися до молитов, заклинань, магії та проносного з трав. Коли ці заходи не призводили до успіху, вживали крайніх заходів з метою зробити перебування злого духу в тілі неприємним. Побої, голод, опіки та кровопускання були серед звичайних заходів.
У західному світі перший крок до розуміння психічних хвороб був зроблений Гіппократом (близько 460-377 рр.. до н. е.), який відкидав демонологію, стверджуючи, що незвичайна поведінка є результатом порушеного балансу рідин в організмі. Гіппократ та його послідовники серед грецьких та римських лікарів закликали до більш гуманного лікування психічно хворих. Вони вказували на важливість приємної обстановки, фізичних вправ, правильної дієти, масажу та заспокійливих ванн, а також пропонували деякі менш приємні заходи, такі як прийом проносного та механічні обмеження. Хоча на той час не було спеціальних установ для утримання психічно хворих, лікарі з великою добротою лікували багатьох із них у храмах, присвячених грецьким та римським богам.
Однак, цей прогресивний погляд на психічні хвороби не втримався. У Середньовіччі примітивні забобони та віра в демонологію знову відродилися. Психічно хворих стали вважати членами ліги сатани, які мають надприродну силу, за допомогою якої вони нібито можуть викликати повені, чуму і завдавати іншимтравми. Індивідів із серйозними порушеннями чекало жорстоке поводження: люди вважали, що б'ючи психічно хворих, змушуючи їх голодувати і катуючи їх, вони карають диявола. Кульмінацією цієї жорстокості були процеси над відьмами і чаклунами, в яких протягом XV, XVI і XVII століть тисячі людей (багато з яких психічно хворі) були засуджені до смерті.
Наприкінці Середньовіччя у містах стали створюватися притулки психічно хворих. Це були просто в'язниці; їхні мешканці сиділи в темних, брудних камерах, прикутих до стіни кайданками, і з ними поводилися як з тваринами. Лише 1792 року, коли керівником притулку у Парижі став Філіп Пінель, було запроваджено деякі поліпшення. Як експеримент Пінель видалив ланцюги, сковували жителів. На подив скептиків, які вважали, що Пінель збожеволів, розкувавши цих «тварин», експеримент увінчався успіхом. Коли людей, які роками вважалися безнадійно божевільними, звільнили від кайданів, помістили в чисті, світлі кімнати і почали поводитися з ними по-доброму, стан багатьох покращився настільки, що вони покинули цей притулок.
"Ясла" - пристрій, що обмежує рухи і застосовувався в психіатричних лікарнях Нью-Йорка в 1882 році.
На початку XX століття медицина та психологія досягли великих успіхів. У 1905 році було показано, що психічний розлад, відомий як прогресивний параліч, має фізичну причину: сифілісну інфекцію, набуту за багато років до появи симптомів хвороби. Прогресивний параліч характеризується поступовим розпадом психічних та фізичних функцій, помітним розладом особистості, маренням та галюцинаціями. Без лікування смерть настає за кілька років. Сифілісна спірохета залишається в організмі після зникнення початкової генітальноїінфекції та поступово руйнує нервову систему. У свій час прогресивний параліч вважався у більш ніж 10% всіх направляються в психіатричні лікарні, але сьогодні, завдяки успішному лікуванню сифілісу пеніциліном, таких випадків дуже мало (Dale, 1975).
Відкриття того, що прогресивний параліч є результатом хвороби, а не диявольських сил, надихнуло тих, хто вважав, що психічні захворювання мають біологічну природу. Приблизно у цей час Зигмунд Фрейд та її послідовники заклали основи пояснення психічних хвороб психологічними чинниками; тоді ж експерименти в лабораторії Павлова показали, що у тварини розвивається емоційний розлад, якщо його змушують приймати рішення, що перевищують його можливості. Всупереч цим науковим досягненням, широка публіка на початку XX століття все ще не розуміла, що таке психічне захворювання, зі страхом та жахом дивлячись на психіатричні лікарні та їх мешканців. Кліффорд Бірс зробив завдання роз'яснення публіці основ психічного здоров'я. У молодому віці у Бірс виник біполярний розлад і протягом 3 років він пробув в ув'язненні в декількох приватних і державних лікарнях. Хоча від кайданів та інших методів тортури відмовилися задовго до цього, для обмеження буйних пацієнтів все ще широко застосовувалися смиренні сорочки. Через брак фінансування середня державна психіатрична лікарня з її переповненими палатами, поганою їжею та байдужими санітарами була далеко не найприємнішим місцем. Після одужання Бірс описав свої переживання в знаменитій книзі «Розум, який знайшов себе» (Beers, 1908), що стала значним інтересом публіки. Бірс невпинно працював над просвітництвом співвітчизників щодо психічних хвороб та допомігорганізувати Національний комітет Психічної гігієни. 1950 року ця організація злилася з двома аналогічними групами, утворивши Національну Асоціацію Психічного Здоров'я. Рух психічної гігієни відіграв неоціненну роль стимулюванні організації дитячих клінік і комунальних центрів психічного здоров'я задля унеможливлення та лікування психічних хвороб.
Сучасні служби лікування
З часів Бірса психіатричні лікарні були значно вдосконалені, але ще багато чого вимагає подальшого поліпшення. Кращі з таких лікарень комфортабельні, добре утримуються та забезпечують низку терапевтичних можливостей: індивідуальну та групову психотерапію; відпочинок; професійну терапію, що передбачає навчання навичкам та зняття втоми, та курси навчання, що дозволяють пацієнту підготуватися до роботи зі звільнення з лікарні. Найгірша справа в опікунських закладах, де пацієнти ведуть нудне існування в занедбаних переповнених палатах і майже не отримують ніякого лікування, крім медикаментів. У більшості психічних лікарень ситуацію можна характеризувати як більш-менш стерпну.
У 50-х роках були відкриті психотерапевтичні препарати (розглядаються далі в цьому розділі), здатні знімати депресію та тривожність та послаблювати психотичну поведінку. У 60-х роках, коли ці препарати стали широкодоступними, багато пацієнтів, які знаходилися в лікарні, змогли повернутися додому, перейшовши на амбулаторне лікування. Закон 1963 року про Комунальні Центри Психічного Здоров'я дозволив фінансувати комунальні центри лікування з федерального бюджету.
Ці центри були організовані для амбулаторного лікування та забезпечували також кілька інших служб, включаючи короткочасну та часткову госпіталізацію. Часткова госпіталізаціябільш гнучка, ніж традиційна: люди можуть отримувати лікування у центрі протягом дня, а ввечері повертатися додому чи вдень працювати, а на ніч приходити до цього центру.
Як показано на рис. 16.1, за останні 35 років кількість пацієнтів, які лікуються в психічних клініках штатів та округів, скоротилася у кілька разів. Для деяких пацієнтів свою роль відіграла деінституціоналізація. Спираючись на допомогу служби з центрів психічного здоров'я, догляду приватних лікарів, а також на підтримку у своїх сім'ях та застосування психотерапевтичних препаратів, вони змогли вести цілком задовільне життя. Для інших, проте, деінституціоналізація мала негативні наслідки, переважно оскільки робота відповідних служб на місцях, зазвичай, далека від нормальної.
Пацієнти психічних лікарень
. За останні 35 років кількість пацієнтів, які лікуються в психіатричних клініках штатів та округів, скоротилася у кілька разів.
Багато пацієнтів, чий стан у лікарні покращився, так що вони могли жити самостійно за наявності допомоги, не отримали після переходу на амбулаторне лікування адекватного догляду, допомоги у підборі друзів, житла та роботи. Як наслідок, вони вели ротаційне існування, знову і знову вступаючи до лікарень у проміжках між невдалими спробами жити самостійно. Приблизно половина всіх пацієнтів, виписаних із державних лікарень, знову надходила туди протягом року.
Деякі з виписаних пацієнтів практично не здатні утримувати самих себе або вести повсякденне життя без піклування; вони живуть у брудних, переповнених житлах або блукають вулицями. Стоячи на розі розпатлана людина, яка говорить сама з собою або невиразно щось вигукує, може бути однією з жертв деінституціоналізації. Іншийжертвою може бути жінка, яка весь свій скарб носить із собою у продуктовій сумці, проводить одну ніч на сходах ділової будівлі, а наступної — на станції метро. Щонайменше третина тих, хто живе на вулиці, — це люди, які страждають на ті чи інші психічні розлади (Rossi, 1990).
Бездомні психічно хворі люди, що все частіше зустрічаються, особливо у великих містах, пробудили суспільний інтерес і стимулювали рух до реінституціоналізації. Якщо такі люди не можуть знову пристосуватися до суспільства, чи їх слід насильно укладати в психічну клініку? Одне з прав людини, що найбільш охороняється, в демократичному суспільстві — це право на свободу. Важливо, щоб будь-яке рішення про поміщення до лікарні не порушувало його.
Деякі фахівці вважають, що примусові дії виправдані, тільки якщо людина потенційно небезпечна для оточуючих. Ті рідкісні, але ретельно мусируються в пресі випадки, коли психічно хвора людина, у якої виник психотичний напад, нападав на людину, що стоїть поруч, породили страхи за публічну безпеку. Але буває важко визначити, чи небезпечна людина чи ні (Gardner et al., 1996; Lidz, Mulvey & Gardner, 1993). Хоча нам здається, що особи, які страждають на серйозні психічні розлади, вчиняють насильницькі злочини частіше, ніж нормальні люди (Monahan, 1992) (рис. 16.2), думки експертів з приводу того, чи може будь-який індивід, який страждає на психічні розлади, вчинити насильницький злочин, так само часто виявляються помилковими, як і вірними (Monahan & Walker, 1990).
Відсоток тих, хто вчинив акти насильницької поведінки протягом минулого року
. Люди, які страждають на тяжкі психічні розлади, відносяться до групи підвищеного ризику за ймовірністюнасильницької поведінки, порівняно з людьми, які не мають психіатричного діагнозу (адаптовано: Monahan, 1992).
Крім того, у нашій правовій системі передбачено захист людини від превентивного затримання. Людина вважається невинною, поки суд не доведе її провину, і ув'язнених випускають із місць ув'язнення, незважаючи на дані статистики, що більшість із них вчинять нові злочини. Хіба не повинні психічно хворі користуватися тими самими правами? І як бути з людиною, яка має установку на саморуйнування і яка для себе небезпечніша, ніж для інших? Чи слід його утримувати в лікарні? Ці складні питання ще доведеться вирішити.
Крім юридичних питань, залишається і сама проблема догляду за психічно хворими. Суспільству доведеться захотіти заплатити за відповідне лікування людей із психічними розладами. Багато хто з них охоче сам звернувся б за лікуванням, але на хороше лікування вони не мають грошей.
Чи проходить людина психотерапію у лікарні, комунальному центрі психічного здоров'я чи у приватному закладі, з ним можуть працювати фахівці кількох профілів.
Психіатр має ступінь доктора медицини (М. D.) та пройшов трирічне стажування (після медичної школи) у закладі психічного здоров'я, під час якого він навчався методів діагностики аномальної поведінки, лікарської терапії та психотерапії. Як лікар, психіатр має право наказувати на лікування, а в багатьох штатах і давати направлення до лікарні.
Терміном психоаналітик позначають людей, які отримали спеціальну підготовку в інституті психоаналізу і навчилися методів і теорій, що ведуть початок від Фрейда. Таке навчання зазвичай триває кілька років, протягом яких учні повинні самі піддатися психоаналізу, а також вилікувати кількохклієнтів психоаналітичними методами під керівництвом методиста Донедавна більшість інститутів психоаналізу вимагали від своїх випускників мати ступінь доктора медицини. Тому більшість психоаналітиків є психіатрами. Однак переважна більшість психіатрів психоаналітиками не є.
Психологи, які працюють як терапевти, пройшли додаткову підготовку з клінічної, консультаційної або шкільної психології. Зазвичай вони мають ступінь доктора філософії (Ph. D.) чи психології (Psy. D.). Ступінь доктора філософії означає навчання веденню досліджень, а також діагностиці та психотерапії. Доктор психології — більш прикладний ступінь і означає переважно вміння проводити діагностику та психотерапію. Для отримання будь-якого з цих ступенів потрібно 4-5 років аспірантури плюс не менше року інтернатури. Крім того, у більшості штатів психолог повинен скласти іспити на отримання ліцензії або сертифіката.
Клінічні психологи працюють із людьми, які страждають найрізноманітнішими психічними розладами. Консультуючі психологи більше зосереджені на проблемах пристосування та часто спеціалізуються у конкретних галузях, таких як навчання, шлюб чи сім'я. Шкільні психологи займаються молоддю, яка має проблеми з успішністю.