Методика дослідження скронево-нижньощелепного суглоба
Дослідження СНЩС включає клінічні методи: вивчення скарг, анамнезу захворювання та життя, даних огляду; а також додаткові та спеціальні методи дослідження (рентгенологічні, інструментальні, лабораторні).
Клінічні методи
Опитування відіграє важливу роль у діагностиці захворювань СНЩС. Під час опитування з'ясовують скарги, час появи, локалізацію, причини появи, тривалість перших клінічних симптомів, фактори, що полегшують чи погіршують стан, наявність шкідливих звичок, характер харчування, психоемоційний та загальний стан пацієнта.
Основна скарга при патології СНЩС - біль, або артралгія. Інтенсивність та характер болю залежить від патоморфологічних змін у суглобових структурах. Суглобовий біль можна розділити на кілька типів: запальну, механічну та функціональну.
Болі запального характеру, зазвичай, постійні, посилюються від будь-якого руху щелепи. Причини їх виникнення пов'язані з
порушенням тканинного метаболізму та накопиченням у синовіальній оболонці та періартикулярних тканинах продуктів, що подразнюють чутливі рецепторні закінчення. Болі механічного типу виникають при процесах у суглобі і зумовлені механічним подразненням синовіальної оболонки остеофітами або вільними фрагментами хряща, що знаходяться в суглобовій порожнині. Такі болі виявляються під час руху нижньої щелепи. За інтенсивністю вони слабші за біль запального характеру. Болі функціонального типу виникають періодично з різною інтенсивністю, посилюються при психоемоційному напрузі, супроводжуються вазомоторними розладами та парестезіями. Появі функціонального болю передує протезування зубів, лікування або видалення їх (тривале перебування в положенні звідкритим ротом).
Необхідно з'ясувати локалізацію болю, іррадіацію до інших відділів особи чи щелепи, тимчасовий фактор. Так, болі, що з'являються або посилюються до вечора, характерні артрозу, а ранкова скутість і біль у суглобах — ревматоїдному артриту. Біль, що виникає під час сну або відразу після нього, може бути обумовлений бруксизмом. Локальний біль у ділянці одного суглоба частіше виникає при інфекційному артриті або артрозі з синовітом, а в обох суглобах – при системних захворюваннях або оклюзійних порушеннях. При обстеженні слід зважити на можливість виникнення відбитих рефлекторних болів у суглобі, горлі, мові. Так, за наявності куркової зони в жувальному м'язі біль іррадіює в ділянку СНЩС, двочеревному м'язі — в язик, латеральному крилоподібному м'язі — в горло.
Наступний симптом при захворюванні СНЩС – обмеження рухливості нижньої щелепи. Цей симптом може бути викликаний болем (рефлекторна контрактура жувальних м'язів при гострій травмі суглоба, артриті), механічною перешкодою при внутрішніх порушеннях у суглобі (не вправляється вивих суглобового диска, деформація його) або деформацією суглобових поверхонь.
Шумові ознаки в суглобі можуть передувати або з'являтися за перерахованими симптомами. Їх можна розділити на хрускіт та клацання. Найбільш грубими із звуків є клацання. Причина їх виникнення – порушення координованих рухів між суглобовою головкою та суглобовим диском при внутрішніх змінах у суглобі. Клацання чує не лише пацієнт, а й оточуючі, що призводить до певних незручностей при їді в громадських місцях. Клацаючий суглоб пацієнт може продемонструвати на прохання лікаря, надаючи нижній щелепі вимушене становище. Хрускіт у суглобі обумовлений деформацією суглобових поверхоньпри різних захворюваннях, зменшення кількості суглобової рідини.
Іноді виникають скарги на оклюзійні порушення, які виявляються неможливістю щільно зімкнути зубні ряди, відкусити нитку фронтальними зубами, зміною форми обличчя. Дані симптоми характерні для системних захворювань із хронічним перебігом (ревматоїдний артрит, хвороба Бехтерєва).
Вивчаючи анамнез захворювання, необхідно з'ясувати, як давно з'явилися перші симптоми захворювання, з чим вони пов'язані, чи проводилося з цього приводу, якщо так, то який був результат. Особливе значення має визначення факторів ризику та етіологічних факторів суглобової патології.
Причина розвитку інфекційних артритів - пряме проникнення мікробного збудника в тканини суглоба, а також реакція синовіальної оболонки на збудник, що циркулює в крові, або його антиген.
Порушення обмінних процесів веде до розвитку метаболічних артритів (подагра, хондрокальциноз, гемохроматозна та діабетична артропатії).
Ряд ендокринних захворювань, що супроводжуються надмірною або недостатньою продукцією гормонів (акромегалія, мікседема, гіпертиреоз, цукровий діабет), призводять до захворювань дегенеративного характеру.
Функціональні порушення периферичної нервової системи також можуть стати причиною розвитку суглобової патології.
За наявності перелічених факторів, що вказують на системність процесу, необхідно обстеження пацієнта в інших фахівців (терапевта, ревматолога, ендокринолога, невропатолога та ін.).
Об'єктивне дослідження включає антропометричне дослідження особи, оцінку прикусу, оклюзійних контактів зубних рядів, пальпацію суглобової головки та жувальних м'язів, визначення об'єму рухів нижньої щелепи, аускультацію.суглоба.
Антропометрія вивчає основні розміри правої та лівої половини особи, відповідність її верхнього, середнього та нижнього відділів. Вимірювання проводять за допомогою штангенциркуля із загостреними кінцями (ціна поділу 0,5 мм). Висота нижнього відділу особи при змиканні щелеп відповідає середньому та верхньому. У нормі оклюзійна висота менша за висоту при фізіологічному спокої на мм. Зміщення центральної лінії обличчя в нижньому відділі може відповідати односторонньому сплощенню або розширенню зубного ряду верхньої або нижньої щелепи, передчасним контактам в області молярів і премолярів, а також морфологічним змінам СНЩС при анкілозі або односто-
ранньому недорозвиненні чи надмірному розвитку гілки нижньої щелепи. Бокове зміщення визначатиметься при переломах виростків мищелкових з вивихом головки і укороченням гілки нижньої щелепи, після кондилектомії без його заміщення.
Оцінку прикусу та оклюзійних контактів зубних рядів проводять при огляді порожнини рота, а також на гіпсових моделях, фіксованих
в оклюдатор або артикулятор. Характерними ознаками нормальної функціональної оклюзії, на думку В. А. Хватової (1982, 1998), є:
- Інтактні зубні ряди;
– одночасний двосторонній контакт (у центральній оклюзії) опорних бугрів усіх бічних зубів із крайовими виступами двох сусідніх зубів протилежної щелепи, за винятком задньощекових бугрів нижніх молярів та переднепіднебінних бугрів верхніх молярів, що знаходяться
у контакті з центральними фісурами своїх антагоністів; легкий контакт передніх зубів;
- Інтактний пародонт, відсутність патологічної рухливості зубів, напрямок функціонального навантаження вздовж осі зуба;
- стертість твердих тканин зубів, що відповідає віку і не перевищує 1/ 3 коронкової частини зуба (фізіологічна стертість);
- Роз'єднання бічних зубів у передній оклюзії;
- контакт іколів у бічній оклюзії на робочій стороні або поряд з іклами в контакті щічні горби премолярів та/або молярів, інші зуби роз'єднані;
- збіг центральної оклюзії з центральним співвідношенням щелеп або частіше розташування центральної оклюзії кпереду на мм відлінії;
– двосторонній (на скатах горбків) початковий контакт жувальних зубів у положенні центрального співвідношення щелеп та подальше «ковзання по центру» без бічного зміщення нижньої щелепи;
- Відстань між зубами мм при фізіологічному спокої нижньої щелепи;
– двосторонній тип жування, симетричні контакти у бічних оклюзіях;
– зміщення нижньої щелепи при відкриванні рота по середній лінії без бічних та зигзагоподібних зрушень;
– амплітуда відкривання рота – мм, бічні рухи – 7 мм;
- Відчуття «відсутності оклюзії».
Одночасно всі ці ознаки у дорослих зустрічаються рідко. Зазвичай є ті чи інші морфологічні відхилення в смика-
ні або стиранні зубних рядів, положенні окремих зубів у зубній дузі. Однак відсутність скарг на патологічні стани органів зубощелепної системи, дисфункцію жування свідчить про адаптацію до цих відхилень. У цих випадках корекцію оклюзії можна проводити.
Пальпація суглоба та жувальних м'язів.
Пальпацію суглоба проводять через шкіру вперед від козелка вуха і через передню стінку зовнішнього слухового проходу в трьох положеннях: при зімкнутих зубних рядах, в момент відкривання рота і при широко відкритому роті. Таким чином визначають конфігурацію суглобових головок, болючість, синхронність та обсяг рухів, а такожеластичність, напруга та болючі точки.
Біль у ділянці жувальних м'язів за відсутності болю в ділянці СНЩС більш характерна для хвороб м'язів при оклюзійних порушеннях, неврологічних станів, захворювань шийного відділу хребта.
Визначення обсягу рухів
Порушення рухів нижньої щелепи може виявлятися в обмеженому або надмірному відкриванні рота, зміщеннях нижньої щелепи у трансверзальному, сагітальному та вертикальному напрямках. Обсяг рухів визначається на підставі усунення контактної точки між нижніми різцями щодо контактної точки між верхніми різцями. Максимальне відкривання рота у нормі відповідає мм. Необхідно відзначити, що ці дані є суто індивідуальними і повинні контролюватись рентгенологічними методами. Так, у жінок із середніми розмірами лицьового скелета суглобова головка при максимальному відкриванні рота встановлюється на вершині суглобового горбка при міжрізцевій відстані 35 мм. При збільшенні цього розміру до 45 мм рентгенологічно може визначатися підвивих у суглобі. Бічні рухи нижньої щелепи повинні бути однаковими та відповідати 7 мм. Зміщення нижньої щелепи при відкриванні рота по середній лінії має бути без звивистих зсувів.
Необхідно відзначити, що порушення функції СНЩС або нижньої щелепи має різні ступені: обмеження відкривання рота, неможливість відкусити їжу; обмеження чи неможливість пережовувати їжу; обмеження чи повна відсутність бічних рухів нижньої щелепи. Дана патологія підтверджується на рентгенограмах обмеженою рухливістю суглобової головки, коли за функції максимального відкривання рота вона не доходить до вершини суглобового горбка, а розташовується на задньому схилі.