Методика узі органів черевноїпорожнини при травмі

Автор:Іванов В. В., к.в.н., ветеринарний лікар УЗ-діагностики. Ветеринарний центр "Сонечко", м. Казань.

Завданнями ультразвукового дослідження при травмах черевної порожнини є:

  1. Візуалізація вільної рідини, її об'єму та динаміки.
  2. Візуалізація обмежених рідинних утворень, їхнього обсягу, динаміки, диференціація.
  3. Візуалізація цілісності органів.
  4. Візуалізація наявності вільних газів.
  5. Розпізнавання патологій, не пов'язаних із травмою.
Переваги ультразвукової діагностики: швидкість та багаторазовість, можливість проводити дослідження одночасно з реанімаційними заходами, розпізнавання захворювань, не пов'язаних із травмою. Недоліки ультразвукової діагностики: необхідність підготовки шкіри, складність отримання хорошої акустичної картини при травмі (гази, повітря, метеоризм), суб'єктивізм оператора, необхідність наявності сучасного ультразвукового обладнання.

Алгоритм реанімаційних, діагностичних та лікувальних заходів при травмі черевної порожнини:

  1. Клінічне та лабораторне визначення тяжкості стану тварини.
  2. Реанімаційні (протишокові) заходи (стабілізація гемодинаміки).
  3. Дослідження стану органів черевної та грудної порожнин (УЗД, рентгенографія, лапароскопія, перитонеальний лаваж та ін.).
  4. Лапаротомія (лапароскопія); усунення джерела кровотечі.
  5. Повторне діагностування.
УЗД у перші години та добу після травми зазвичай проводиться в екстреному режимі у зв'язку з тим, що тварини надходять у тяжкому стані. Ехографію виконують паралельно (одночасно) із здійсненням невідкладних лікувальних або реанімаційних заходів у вимушеному положенні. У зв'язку з вираженим метеоризмом,наявністю великої тканинної емфіземи, органи вдається візуалізувати лише фрагментарно, тому завданням №1 є дослідження, націлене виявлення міжорганної вільної рідини. При виявленні гемоперитонеуму небезпечного об'єму (табл. 2) ультразвуковим або іншим способом (лапароскопія) приступають до невідкладної лапаротомії (після парацентезу).

Етапи УЗ-дослідження

  1. УЗ-скринінг (екстренне УЗД, FAST) – для виявлення вільної рідини, ступеня крововтрати (тяжкості) та необхідності до лапаротомії.
  2. Ретельне дослідження паренхіматозних та порожнистих органів.
  3. Повторне дослідження (УЗД у поступовій динаміці).
  4. Відстрочене УЗД.

Ступінь тяжкості травми

Розрізняють кілька видів класифікацій ступеня тяжкості, зазвичай виділяють 4-5 ступенів, але основними критеріями залишаються обсяг та ступінь ушкодження, а також тактика лікування залежно від тяжкості травми. Перший та другий ступені травми нирок є легкими (тактика лікування переважно консервативна), третій, четвертий та п'ятий – важкі травми (можливе хірургічне втручання).

Перший ступінь: забій або субкапсулярна гематома, без паренхіматозного (тканинного) розриву. Другий ступінь: наявність навколоорганної гематоми, поверхневі пошкодження кіркового шару, менш глибиною, без гематурії (кров у сечі). Третій ступінь: паренхіматозні (тканинні) ушкодження, більш ніж 1 см у глибину, без гематурії. Четвертий ступінь: глибокі ушкодження; або тромбоз сегмента артерії, без паренхіматозного ушкодження П'ятий ступінь: можливі ситуації: тромбоз основної гілки артерії, множинні об'ємні ушкодження тканини нирки, розрив основної артерії та/або вени.

Візуалізація вільної рідини, її об'єму та динаміки

ОсновнийЗавданням екстреного ультразвукового обстеження при травмах (FAST), є виявлення вільної рідини в черевній та грудній порожнинах. У гуманній медицині при FAST протоколі в 1999 році досліджувалась одна точка – гепаторенальна кишеня, в наш час досліджуються 8 стандартних точок: у гепаторенальній кишені та правій плевральній порожнині, спленоренальній кишені та лівій плевральній порожнині, пошук рідини у просторі біля простору пошук рідини у перикарді, пошук ознак пневмотораксу. Місце скупчення інтраперитонеальної вільної рідини залежить від тривалості одноманітного положення тіла у просторі та джерела кровотечі. Гемоперитонеум починається в місці ураження, потім вільна рідина (кров чи сеча) під дією гравітації накопичується на дні та в кишенях черевної порожнини. Більшість тварин після травми перебувають у положенні «лежачи на животі» чи «на боці». У одноманітному положенні пацієнта «лежачи на животі» вільна рідина накопичується в підпечінковому та навколомочепузирному просторі, тому очевидно, що оптимальні точки застосування ультразвукового датчика (якщо тварина при дослідженні не перевертати на спину) будуть знаходитися в області мечоподібного відростка (підметоподібний доступ) та в області сечового міхура. Під час пошуку вільної рідини в абдомінальній порожнині рекомендується починати з околомочепузырного простору - самого раннього і найчастішого місця скупчення сечі при розриві сечового міхура. Точка дослідження – по білій лінії живота, між лонною кісткою та передостанньою парою сосків. Рекомендується використовувати стіл із вирізом для розміщення датчика вентрально від тіла тварини. При цілому сечовому міхурі коригуються налаштування апарату, сечовий міхурвикористовується як акустичне вікно для огляду інших органів. При подмечевидном доступі на дослідження органів грудної порожнини акустичним вікном служить печінку. При пошкодженнях кишечника або брижі кров частіше накопичується між петлями кишечника (у міжпетлевих просторах), тому датчик розташовують у пупковій ділянці по білій лінії живота.

Таблиця 1. Точки застосування датчиків при дослідженні черевної порожнини при травмі

У положенні пацієнта «на правому боці» рідина накопичується в гепаторенальному просторі (між капсулою печінки і капсулою правої нирки), у цьому випадку датчик мають право на підребер'ї, в області проекції правої нирки. У нормі між цими органами рідина не візуалізується і фасції виглядають як яскрава гіперехогенна лінія, що відокремлює печінку від нирки. При положенні тварини «на лівому боці» пошук гемоперитонеуму проводять у гепатолієнальному просторі (у лівому підребер'ї, у проекції селезінки).

При ультразвуковому дослідженні вільної рідини звертають увагу на такі моменти:

  1. Локалізація – у кишенях черевної порожнини (розглянуто вище).
  2. Обсяг (розміри): за ступенем розходження листків очеревини (тобто за ступенем розбіжності органів, що стикаються, наприклад, правої нирки та печінки).
  3. Ехогенність – анехогенна, ехогенна (ехогенність пов'язана із щільністю вільної рідини).
  4. Включення: рідинні, гіперехогенні, акустичні тіні; ефект дистального посилення
  5. Динаміка: збільшення обсягу, зменшення без динаміки, зміна ехоструктури.
Відсутність ознак внутрішньочеревної кровотечі не є доказом її відсутності при першому УЗ-дослідженні. Тільки динамічне УЗ-дослідження дозволяє виключити гемоперитонеум. При виявленні рідини вчеревної порожнини обов'язково виключають вільну рідину у грудній порожнині.

Таблиця 2. Оцінка крововтрати

Показання до лапаротомії визначають, виходячи з об'єму гемоперитонеуму, помноженого на кількість кишень, а також сукупності результатів УЗД, клінічних та лабораторних факторів. Візуалізація обмежених рідинних утворень. Враховують локалізацію, об'єм (розміри) за формулою підрахунку об'єму геометричної фігури: А х В х С х 0,52, ехогенність (анахогенна, ехогенна), включення (рідинні, гіперехогенні, акустичні тіні), ефект дистального посилення, динаміку (збільшення об'єму зменшення, без динаміки, зміна ехоструктури). У контексті травми найчастіше візуалізується гематома. За розташуванням: навколоорганна, підкапсульна, центральна. Збільшення розмірів з часом: стабільна, нестабільна. Стабільна гематома – це об'ємне утворення, не збільшуються розмірів, обумовлене внутрішньопаренхіматозною кровотечею. Нестабільна гематома при динамічному погодинному чи щоденному спостереженні характеризується достовірним наростанням обсягу зі збільшенням максимального діаметра більш ніж 1,5 раза.

Еволюція гематоми проявляється стадійно:Перша стадія - утворення гематоми. Характеризується утворенням згустку крові внаслідок геморагії, що виникає як наслідок механічного на тканину органу, саме на судини різного діаметра. Геморагія може виникати як на мікрорівні (на рівні капілярів), так і на макрорівні (ушкодження більших судин). Цей процес пов'язаний з особливостями зсідання крові і становить від декількох хвилин до однієї доби. Ехографічно дана стадія характеризується появою гіпоехогенних фокусів (ділянок зниженої ехогенності)у паренхімі як наслідок прояву рідинного компонента (незгорнута кров). У режимі колірного доплерівського картування (ЦДК) кровотік у цих областях не визначається чи ослаблений. Зниження або відсутність кровотоку в основному обумовлено здавленням внаслідок набряково-інфільтративних змін у паренхімі органу судин, а також внаслідок прямої травми судини (розриву судинної стінки). Ця стадія характеризується збільшенням органу у розмірах, його асиметричністю, порушенням зміни. Стадія гемолізу. В результаті даної стадії патологічного процесу в гематомі, що утворилася, починається гемоліз - відділення плазми і фібрину, розшарування крові на «рідкий» і «твердий» компоненти. Він протікає протягом наступних 2-3 діб, характеризується появою анехогенних та гіперехогенних включень різної форми та розмірів. Ці зміни починаються, як правило, з центру патологічно зміненого вогнища до периферії. Під час цього процесу можливе збільшення розмірів вогнища ушкодження за рахунок залучення навколишніх тканин у процес некрозу та лізису. У режимі ЦДК зберігається та сама картина, як і за 1-ї стадії розвитку ушкодження. Можливе часткове відновлення кровотоку в ділянках із явищами набряково-інфільтративних проявів за рахунок регресу патологічних змін. Репарації (організації гематоми). Цей процес є заключним та характеризується проліферацією фібробластів. Відбувається відновлення ушкодженої ділянки, яка ехографічно характеризується зменшенням анехогенних вогнищ. Процес відновлення травмованої тканини та безпосередньо зони травматичного пошкодження починається з периферії патологічної області до центру і може тривати до 9 місяців. Відзначається відновлення судинного малюнка пошкодженоїобласті. За наявності великих дефектів та гематом можливе утворення посттравматичних псевдокистів (псевдо, тому що не мають оболонки). Ехографічно посттравматичні псевдокісти характеризуються як об'ємні утворення без чіткої межі, з нерівними, «з'їденими» краями, без луна-ознаки капсули, з різним вмістом за ехогенністю (частіше з гетерогенним вмістом). Двомоментні, або «відстрочені», розриви паренхіматозного органу через нестабільність гематоми, за літературними даними та за даними наших досліджень, розвиваються через 3–30 днів і становлять від 30% усіх пошкоджень.

Візуалізація цілісності органів

Гіперехогенна стінка. Гіпоехогенне обмежене утворення серповидної форми. Підкапсульна гематома щілинної форми. Навколониркова гематома з гіперехогенними включеннями.

Види травматичних ушкоджень органів:Ушиб (контузія)– закрите ушкодження тканин та органів без істотного порушення їх структури. Гематома (див. розділ "візуалізація обмежених рідинних утворень").Розривза розмірами:дрібний (неповний), повний.За цілісністю капсули органу- підкапсульний, черезкапсульний.Розмозження- розрив органу на кілька фрагментів. Відрив судинної ніжки (авульсія). У ранні терміни після травми не завжди можна достовірно визначити тип ушкодження та диференціювати забій від розриву органу. Зміни при забитому місці: зниження ехогенності, втрата чіткості зображення, розрідженість структури, збільшення органу, порушення конфігурації, симетричності. Це обумовлено наявністю інтерстиціального набряку, а візуалізація в зоні ураження множинних точкових ехосигналів високої щільності свідчить про геморагічний просочування тканин з характерним збільшенням розмірів та порушеннямконфігурації всього органу чи ураженого сегмента. У динаміці гострого періоду травми внутрішнього органу (з 2-3 діб після травми) відзначається тенденція до зменшення його розмірів. Зміни під час розриву. Прямими ехографічними ознаками надкапсульних розривів органів є порушення безперервності контурів та візуалізація лінії розриву (фактично – гематома). Ехогенність лінії розриву варіює в залежності від часу, що пройшов після травми, визначається ступенем ретракції та лізису згустків крові. Стійка візуалізація зон розривів можлива через 4–6 годин після травми. Ознакою підкапсульних розривів органів є наявність у паренхімі гематоми, форма якої визначається локалізацією та особливостями розриву, а ехогенність – часом після травми. При дослідженні пошкодженого органу у перші 3-5 годин після травми підкапсульні розриви виявляються у вигляді нечітко окреслених ділянок паренхіми зниженої акустичної густини. Візуалізація внутрішньотканинної гематоми як ехонегативної зони стає можливою після першої доби після травми. У процесі загоєння підкапсульних розривів печінки та підшлункової залози можливе утворення хибних кіст, не відокремлених від паренхіми капсулою, що визначається зв'язком із протоковою системою органів. Зміни при розморожуванні. Візуалізується значна деформація органу, фрагментація, значна періорганна гематома. Зміни під час розриву великої судини. При ультразвуковому дослідженні в режимі В відрив судини (судинної ніжки) не візуалізується. При ехографії візуалізуються непрямі ознаки – навколоорганна гематома, що швидко наростає. При дослідженні в режимі ЦДК та режимі енергетичного допплера встановлюють відсутність кровотоку в органі.