МЕЗЕНТЕРИКО-КАВАЛЬНИЙ АНАСТОМОЗ
МЕЗЕНТЕРИКО-КАВАЛЬНИЙ АНАСТОМОЗ[лат. (vena) mesenterica брижова вена + (vena) cava порожниста вена; анастомоз] - операція створення співустя між верхньою брижової веною і нижньою порожнистою веною або її гілками. Її виконують при портальній гіпертензії, обумовленій цирозом печінки або флеботромбозом ворітної вени та її гілок, з метою зниження тиску в системі ворітної вени.
Вперше М.-к. а. був запропонований Н. А. Богоразом у 1912 р. і виконаний ним у хворих на цироз печінки в асцитичній стадії.
Богораз використовував верхню брижову вену, перетинаючи її дистальніше впадання 2-3 венозних стволів тонкої кишки. Центральний кінець вени перев'язував, а дистальний вшивав у бік нижньої порожнистої вени. Т. о. з комірного кровообігу вимикалася частина тонкої кишки і досягалося зниження внутрішньопортального тиску. Інші модифікації М-к. а. були запропоновані В. В. Крестовським (1925) та Лінтоном (R. R. Linton, 1948).
Зважаючи на труднощі мобілізації брижових вен Марьон (P. Marion, 1954) застосував кавомезентеріальний анастомоз, вшивши центральний кінець нижньої порожнистої вени в бік брижової, забезпечивши тим самим збереження кровообігу в мезентеріальному басейні і більш значний скидання крові з нього. Клатуорті (H. W. Clatworty, 1955) з цією метою використовував для анастомозу ліву здухвинну вену, після перетину до-рой вшивав її центральний кінець у бік вени брижової. Ще більш спростили методику операції Ней, Фітцпатрік (Н. Nay, H. Fitzpatrick, 1966) і незалежно від них М. Д. Паціора (1966), застосувавши мезентеріко-кавальний Н-подібний анастомоз, тобто з'єднавши верхню брижову і нижню полую вени вставкою з автовени або синтетичного судинного протеза.
Показаннямдо виконання М.-к. а. служить наявність варикозно розширених венстравоходу чи шлунка та рецидиви кровотеч із них. При рецидивах кровотеч у хворих, які перенесли у минулому спленектомію, М.-к. а. то, можливо методом вибору.
М-к. а. при відповідних показаннях застосовують в екстреній ситуації, при кровотечі, що виникла з вен стравоходу, якщо хірург має повну інформацію про діагноз і ангіографічні дані про стан вен портальної системи.
Операціяпротипоказанахворим з цирозом печінки в активній фазі або зі зниженими показниками функцій, стану печінки, а також при венозній недостатності в системі нижньої порожнистої вени.
Для проведення операції необхідно мати можливість виконання інтраопераційної прямої мезентерикопортографії, вимірювання венозного тиску.
За методикою Богораза виробляють верхню серединну лапаротомію, обминаючи пупок зліва. Голий корінь брижі тонкої кишки, останню відводять ліворуч, а поперечну ободову кишку — вгору. Праворуч від верхньої брижової артерії розсікають задній листок парієтальної очеревини і виділяють верхню вену брижову протягом 5-6 см. Потім оголюють нижню порожнисту вену нижче горизонтальної частини дванадцятипалої кишки. На вену накладають судинний затискач в поздовжньому напрямку, не повністю перекриваючи просвіт вени, і на передньобоковій її стінці висікають овальний отвір відповідно діаметру вени брижової. Останню ближче до нижнього краю підшлункової залози перетинають між двома судинними затискачами. Центральний кінець вени перев'язують, а дистальний вшивають у бік нижньої порожнистої вени (рис. 1, а). За методикою Лінтона дистальний кінець перев'язують, а центральний вшивають у бік нижньої порожнистої вени (рис. 1,6).
Для накладання кавомезентеріального анастомозу нижню порожнисту вену виділяють від біфуркації до ниркових вен. Привиконанні операції по Марьону нижню порожнисту вену перетинають над біфуркацією, дистальний кінець її вшивають, а центральний кінець вшивають у бік вени брижової (рис. 1, в). При виконанні операції в модифікації Клатуорті (рис. 1, г) праву здухвинну вену перетинають і перев'язують біля місця впадання в нижню порожнисту вену, а ліву - дещо відступивши. Це значно полегшує накладання анастомозу.
При виконанні мезентеріко-кавального Н-подібного анастомозу необхідно мати судинний протез або аутовену довжиною 4-5 см, діаметром не менше 12-15 мм, взяту з великої підшкірної вени стегна або шиї. Анастомозовані вени мобілізують протягом необхідного для накладання судинних затискачів. У бічних стінках цих вен висікають отвори відповідно до діаметру судинного трансплантата і кінці останнього по черзі вшивають в обидві вени (рис. 2).
При виділенні задньої поверхні нижньої порожнистої вени може виникнути значна кровотеча внаслідок відриву вен, що впадають в неї, не помічених під час мобілізації.
Нерідко при портальній гіпертензії поряд з вираженою васкуляризацією кореня брижі виявляються розширені лімф, судини, пошкодження яких може бути непоміченим. Це може призвести до розвитку післяопераційного періоду хилоперитонеума. Для запобігання розвитку цього ускладнення виявлене джерело лімфореї (див.) слід ретельно лігувати або коагулювати.
Післяопераційний перебіг може ускладнитися тромбозом анастомозу та гілок брижової вени, а також набряком нижніх кінцівок, що спостерігається після накладання кавомезентеріального анастомозу.
Для профілактики тромбозу показано застосування антикоагулянтів прямої та непрямої дії. Набряки на нижніх кінцівках частіше проходять самостійно.компенсації кровообігу.
При неускладненому перебігу післяопераційного періоду хворий може бути виписаний під нагляд лікаря поліклініки на 14-18-й день після операції.
У віддаленому періоді після операції можливий тромбоз анастомозу та рецидив кровотечі з вен стравоходу або шлунка. Іноді після операції спостерігається розвиток гепатопортальної енцефалопатії.
Бібліографія:Богораз Н. А. Про пересадку верхньої брижової вени в нижню порожнисту при цирозі печінки, Рус. лікар, т. 11 №2, с. 48, 1913; Крестовський В.В., До питання про оперативне лікування циротичних асцитів шляхом безпосередніх анастомозів між системами ворітної вени та нижньої порожнистої, Праці 17-го з'їзду рос. хір., с. 382, Л., 1925; Паціо-ра М. Д. Хірургія портальної гіпертензії, с. 11, М., 1974; Паціора М. Д» та Єрамішанцев А. К. Хірургія позапечінкової портальної гіпертензії, Хірургія, № 7, с. 52, 1977; Савельєв Ст С. і С п і р і д о н о в Н. Ст. Гострі порушення мезентеріального кровообігу, М., 1979; A u ver t J. et W eisgerber G. Etude phl^bographi-que et controle de perm6abilit6 des derivations cavo-mesenteriques pour hypertension portale, Ann. Chir., t. 29, p. 701, 1975; B r o s W. u. S I o w i k o w s k i J., Zur Frage der operative Behandlung von Osophagusvarizen bei splenektomierten Kran-ken, Zbl. Chir., Bd 86, S. 1754, 1961; Hermann R. E. Shunt операцій для порталу hypertension, Surg. Clin. N. Amer., v. 55, p. 1073, 1975.