Мезотеліома плеври
Що таке Мезотеліома плеври?
Мезотеліома плеври (ендотеліома, рак плеври) - захворювання рідкісне. Ставлення до раку легені – 1:100, 1:200. Зустрічається у будь-якому віці, але частіше після 40 років, переважно у чоловіків.
Мезотеліома плеври традиційно вважається пухлиною, що рідко зустрічається. У середньому у чоловіків захворюваність становить 15–20 випадків на 1 млн., а серед жінок – 3 випадки на 1 млн. чоловік.
Однак у багатьох країнах світу відзначається неухильне зростання захворюваності на мезотеліому плеври, яке триватиме до 2015–2020 років. Так, у Великій Британії, де мезотеліома плеври зустрічається частіше, ніж в інших європейських країнах, у 1968 році від мезотеліоми загинуло лише 153 особи, у 2003 – вже 1874, а до 2011 року, за прогнозами дослідників, кількість смертей складе 2450. Сьогодні у Великобританії мезотеліома плеври за кількістю померлих протягом року вже перевищує меланому і рак шийки матки.
Що провокує Мезотеліома плеври:
Основним етіологічним фактором розвитку мезотеліоми плеври є контакт із азбестом. При цьому найбільш небезпечні амфіболові волокна (кроцидоліт, «блакитний азбест»): вузькі прямі волокна досить легко проникають по лімфатичних судинах у легеневу паренхіму та субплевральний простір. На думку дослідників, 170 тонн виробленого та спожитого азбесту призводять до однієї смерті від мезотеліоми плеври.
Однак у людей, які контактують з азбестом, мезотеліома плеври розвивається не відразу, а лише через 20–50 років. Саме тому в більшості країн світу, де максимальний видобуток та споживання азбесту відзначався у 1970–1980-ті роки. (у 1975 р. у світі видобуто 5 млн тонн азбесту; 1976–1991 рр. – видобуток > 4 млн. тонн/рік), пік захворюваності очікується у 2010–2025 рр. Враховуючи, що в1984 р. СРСР займав перше місце у світі з виробництва азбесту (2,3 млн т), слід очікувати подібного піку захворюваності і в Україні.
Крім азбесту у розвитку мезотеліоми плеври також мають значення інші хімічні канцерогени (силікати, берилій, рідкий парафін), іонізуюче випромінювання (описані випадки розвитку мезотеліоми через 20–30 років після променевої терапії лімфогранулематозу); генетична схильність, а також активно вивчається роль вірусу SV-40, гени якого експресуються у 60% хворих на мезотеліому плеври.
Патогенез (що відбувається?) під час Мезотеліоми плеври:
Мезотеліома плеври розвивається з покривного епітелію плеври (мезотелію), звідси і назва. Пухлина може рости у вигляді вузла в будь-якій частині вісцеральної або парієтальної плеври (вузлувата форма) або частіше дифузно поширюється по плеврі, інфільтруючи її, ніби футляром огортаючи легеню (дифузна форма). Якщо порожнина плеври залишається вільною, то в ній спостерігається скупчення серозно-фібринозного або геморагічного ексудату.
Гістологічно пухлина найчастіше має будову аденокарциноми чи солідного раку. Крім того, виділяють фіброзну, тубулярну та змішану форму мезотеліоми плеври. Злоякісні мезотеліоми метастазують у регіонарні лімфатичні вузли (96,5%), в іншу легеню та плевру (75%), у перикард. Гематогенні метастази спостерігаються значно рідше.
Симптоми Мезотеліоми плеври:
Захворювання в ранній стадії проявляється болями у грудній клітці та сухим кашлем. До ранніх проявів хвороби відноситься і випітний плеврит, спочатку серозний, надалі геморагічний. Наростання кількості ексудату в плевральній порожнині призводить до здавлення легені та задишки. Досить постійний симптом – лихоманка. Нерідко виражені явищаостеоартропатії. При локалізації пухлини на медіастинальній плеврі може розвинутись медіастинальний компресійний синдром. Перебіг захворювання зазвичай швидкий, пухлина рано метастазує по плеврі, в середостіння та у віддалені органи.
Прогноз зазвичай поганий. Хірургічне лікування може дати тривале лікування лише при обмеженій, солітарній формі пухлини в ранній стадії.
Діагностика Мезотеліоми плеври:
Діагноз встановлюється на підставі рентгенологічного дослідження (після видалення ексудату з плевральної порожнини), при цьому виявляється пухлинний вузол біля грудної стінки, що нерідко дає деструкцію ребер.
Методи променевої діагностики та стадування захворюванняОглядова рентгенографія вважається орієнтовним методом діагностики, що дозволяє лише запідозрити наявність мезотеліоми плеври за такими ознаками: потовщення парієтальної плеври, гідроторакс, зменшення об'єму у бік поразки.
Комп'ютерна томографія (КТ) є основним методом у діагностиці та стадуванні мезотеліоми плеври. Найбільш характерними для мезотеліоми плеври вважаються: - Випіт у плевральній порожнині, - Вузлове потовщення парієтальної плеври, - Потовщення міждолевих щілин, - Пухлинні маси, що оточують і здавлюють легке, - Зменшення розмірів гемітораксу, зміщення середостіння.
За даними Hierholzer J., зазначені КТ ознаки дозволяють виявити ЗМП із чутливістю 93% та специфічністю 87%. При оцінці Т-стадії пухлини КТ дозволяє виявити такі ознаки як проростання в грудну стінку, інвазію в клітковину середостіння, проростання діафрагми та поширення на черевну порожнину. У N-стадуванні КТ є лише орієнтовним методом, оскільки точність КТ становить лише67%, чутливість – 60%, специфічність – 67%. Крім того, КТ використовується для оцінки гематогенного метастазування.
Магнітно-резонансну томографію (МРТ) рекомендується використовувати для уточнення місцевого поширення пухлини (Т-стадії). МРТ перевершує за точністю КТ при оцінці таких параметрів, як проростання м'яких тканин грудної клітки та ступінь ураження діафрагми. За даними Stewart D. et al., МРТ дозволяє виключити Т4 з чутливістю 85% і специфічністю 100%.
Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) застосовується насамперед виявлення лімфогенних і віддалених метастазів. Крім того, виявлення метаболічно активних ділянок пухлини допомагає у визначенні зони біопсії. Flores R. довів суттєве значення рівня накопичення (SUV) РФП як одного із прогностичних факторів. Так, у пацієнтів із SUV 4 – лише 14 міс. Проте використання сучасних методів променевої діагностики який завжди дозволяє точно стадувати захворювання. Так, за даними Van Meerbeck J. et al., відповідність клінічної (з використанням КТ та МРТ) стадії та хірургічної становить лише 55–75%.
Найбільші труднощі виникають при оцінці: - Ступені залучення вісцеральної плеври (T1a/T1b/T2), - Проростання внутрішньої грудної фасції (Т2/Т3), - Ступені інвазії перикарда ( Т3/Т4), - Метастатичного ураження лімфовузлів середостіння (N0-1/N2-3).
Одним із нових методів візуалізації, покликаних підвищити точність стадування, є ПЕТ-КТ. За результатами дослідження Erasmus J. et al., із 29 пацієнтів після стандартного променевого обстеження (КТ, МРТ), ПЕТ-КТ підвищило стадію у 38%, що призвело до своєчасної відмови від запланованої операції у цієї групи хворих. Однак точність у визначенні загальної стадії пухлини поTNM становило 72%; Т-стадії – 63%, а N-стадії – лише 35%.
Таким чином, усі випадки мезотеліоми плеври, діагностовані клінічними та променевими методами дослідження, вимагають морфологічної верифікації діагнозу, а для підвищення точності стадування у пацієнтів, яким заплановано оперативне лікування, доцільно використовувати інвазивні методи стадування.
Морфологічна верифікація діагнозуЦитологічне дослідження плевральної рідини в більшості випадків є першим етапом морфологічного підтвердження діагнозу, так як у багатьох пацієнтів є випіт у плевральній порожнині. Однак чутливість цього методу становить лише 26–50%.
Гістологічна верифікація діагнозу. Біопсія парієтальної плеври за допомогою голки Abrams за чутливістю (в середньому 50%) не набагато перевищує цитологічне дослідження. Чутливість тонкоголкової біопсії становить 52-57%, а чутливість голкової біопсії під контролем КТ/УЗД - 86%. Крім низької чутливості, зазначені вище методи біопсії характеризуються недостатньою кількістю одержуваного матеріалу, що призводить до труднощів у визначенні гістологічного варіанту пухлини. Тому основними методами морфологічної верифікації діагнозу слід вважати торакоскопічну чи відкриту біопсію.
Торакоскопічна діагностика дозволяє отримати достатню кількість матеріалу під візуальним контролем, допомагає в уточненні стадії захворювання та оцінці резектабельності пухлини, дає можливість одномоментного виконання плевродезу, а також характеризується мінімальною частотою ускладнень (
Використанняінвазивних методів стадування найбільш актуальне у хворих, яким планується виконання екстраплевральної пневмонектомії(ЕПП), і дозволяє знизити кількість свідомо нерадикальних втручань.
Стандартна медіастиноскопія - найбільш точний метод оцінки N-стадії, яка є одним із основних прогностичних факторів. Медіастиноскопія суттєво перевищує КТ за точністю (93% та 67%, відповідно), чутливістю (80% та 60%) та специфічністю (100% та 71%) в оцінці ліфогенного метастазування.
Діагностична торакоскопія, крім істотного значення у верифікації діагнозу, також відіграє важливу роль у стадуванні захворювання, допомагаючи оцінити поширення пухлини на вісцеральну плевру, клітковину середостіння, діафрагму, ступінь залучення медіастинальних лімфовузлів.
Інвазивні методи стадування (медіастиноскопія та лапароскопія) були використані Rice D. et al. у 118 хворих з мезотеліомою плеври, визнаних резектабельними за даними променевих методів дослідження. Хірургічні методи стадування виявили IV стадію захворювання (T4/N3/M1) у 13% пацієнтів, що дозволяє зробити висновок необхідність використання інвазивних методів стадування перед оперативним лікуванням.
Диференційна діагностика проводиться з дисемінованим по плеврі раком легені, ексудативним плевритом неспецифічної та туберкульозної етіології. При обмеженій формі – з пухлинами та кістами середостіння та грудної стінки, з периферичним раком легені. Найбільш важко диференціювати злоякісну мезотеліому з первинним раком легені, що супроводжується плевральними змінами.
У цих випадках рентгенологічні методи – томографія та бронхографія – дозволяють виявити зміни у легеневій тканині.
Лікування Мезотеліоми плеври:
Прогноз при мезотеліомі плеври несприятливий, медіана виживання хворих (при симптоматичнійтерапії) становить 7 міс.
Хірургічне лікування в обсязі плевректомії або плевропневмонектомії проводиться рідко, при локалізованих формах, лише у 7-10% хворих. Після плевропневмонектомії операційна смертність досягає 14-15%, значно перевищуючи (мінімальну) летальність плевректомій. Показники тривалості життя після цих операцій практично не відрізняються: медіана виживання відповідає 9-21 міс.; 2-річна виживання становить 11-45% (Giaccone G., 2002; Rahman M. et al., 2003). Поліпшення віддалених результатів хірургічного лікування (насамперед плевропневмонектомій) пов'язується з проведенням ад'ювантної хіміотерапії.
Досвід хірургічного, комбінованого лікування (операція + хіміотерапія + променева терапія) дозволив розробити наступні рекомендації при мезотеліомі плеври: Виконання екстраплевральної пневмонектомії (плевропневмонектомії), проведення через 4-6 тижнів до 6 курсів хіміотерапії з легені та середостіння. Безпосередня летальність, у різних групах порівняння, становила 5-22%, медіана виживання - 21 міс., 2-5-річна виживання - 45 і 22% відповідно. Чинниками найбільш сприятливого прогнозу є епітеліальний тип пухлини, а також відсутність метастазів. Променева терапія (СОД до 50 Гр.) призводить до зменшення болю, але не збільшує тривалість життя (підвищення дози, також як поєднання променевої та хіміотерапії не підвищує виживання).
Ефективність сучасних хіміопрепаратів при мезотеліомі плеври рідко перевищує 20%. Відзначено регресію пухлини та об'єктивне поліпшення при застосуванні цисплатину, циклоплатами, мітоміцину, ралтитрексиду (томудексу), етопозиду, карбоплатину, іфосфаміду, винорельбіну,гемцитабіну (гемзара), пеметрекседу (алімти).
Комбінована хіміотерапія проводиться за схемами: доксорубіцин + циклофосфан, доксорубіцин + іфосфамід, доксорубіцин + цисплатин + - мітоміцин С, кампто + цисплатин + мітоміцин С, гемцитабін + цисплатин (карбоплатин), гемцит . Останні 3 схеми вважаються стандартом лікування мезотеліоми плеври.
За наявності випоту в плевральній порожнині можливе внутрішньоплевральне введення цитостатиків або препаратів біотерапії з метою припинення або уповільнення накопичення ексудату. Для цього застосовуються цисплатин, блеоміцин, також – інтерферон та інтерлейкін-2. Можливості проведення фотодинамічної терапії досліджуються.
Крім того, проходять клінічні випробування таргетні препарати: авастин, іреса, глівек, талідомід та ін, які можуть збільшувати виживання. Серед таргетних препаратів слід звернути увагу на інгібітори ендотеліального судинного фактора росту. Зазначено, що при мезотеліомі плеври високий рівень експресії судинного ендотеліального фактора росту корелює з підвищеною щільністю капілярів та низьким виживанням. У зв'язку з цим при мезотеліомі вивчаються семаксаніб, бевацизумаб (авастин) і талідомід.
Профілактика Мезотеліоми плеври:
Для профілактики (запобігання) розвитку мезотеліоми необхідно уникати контактів з азбестом вдома та на виробництві.