Мідокалм у комплексній терапії гострого поперекового болю, Інтернет-видання - Новини медицини та
Повернутись до номера
Мідокалм у комплексній терапії гострого поперекового болю
Автори: С.В. ТУРОК, К.М. БОРИСІВ, поліклініка № 151 СЗАТ м. Москви; В.А. ПАРФЕНІВ, кафедра нервових хвороб Московської медичної академії ім. І.М. Сеченова Рубрики: Неврологія Розділи: Клінічні дослідження
Болі в ділянці нирок часто викликані м'язово-тонічним синдромом внаслідок дегенеративно-дистрофічних змін хребта (остеохондроз, спондилоартроз) або міофасціальним синдромом [1, 3, 4, 8, 9]. Порівняно рідко (5-10% випадків) зустрічаються компресійні ускладнення остеохондрозу у вигляді радикулопатії. Значно рідше (близько 1 % випадків) гострий поперековий біль є проявом небезпечного життя захворювання (онкологічного, інфекційного, травматичного чи іншого), потребує невідкладного обстеження і лікування.
Для лікування гострого болю в спині, викликаного м'язово-тонічним або міофасціальним синдромом, використовують міорелаксанти, що застосовуються внутрішньо або парентерально [1, 3, 4, 8, 9]. Міорелаксанти зменшують біль, знижують рефлекторну м'язову напругу, покращують рухові функції та полегшують проведення лікувальної фізкультури. Лікування міорелаксантами починають із звичайної терапевтичної дози та продовжують протягом збереження больового синдрому; зазвичай курс лікування становить кілька тижнів. При хворобливому м'язовому спазмі застосування міорелаксантів може прискорити зникнення болю, м'язової напруги, полегшити заняття лікувальною гімнастикою та покращити рухливість хребта [1, 3, 4, 8, 9].
Одним з міорелаксантів, що широко застосовується при болях у спині, є Мідокалм (толперизон), який має переважно центральну міорелаксуючу дію.[2, 6, 7]. Зниження м'язового тонусу при прийомі препарату зв'язується з пригнічуючим впливом на каудальну частину ретикулярної формації, пригніченням спинномозкової рефлекторної активності, центральною н-холінолітичною дією. Препарат має помірну центральну аналгетичну дію та легкий судинорозширювальний вплив. Мідокалм зазвичай призначають внутрішньо по 150 мг тричі на добу протягом двох або трьох тижнів. Для швидкого ефекту можна вводити Мідокалм по 1 мл (100 мг) внутрішньом'язово двічі на добу або внутрішньовенно на фізіологічному розчині один раз на добу.
В одному з останніх подвійних сліпих плацебо-контрольованих досліджень відзначено ефективність Мідокалму у хворих з гострим болем у нижній частині спини [2]. До дослідження було включено 225 пацієнтів віком від 18 до 60 років, у яких біль у попереку з'явився не раніше ніж за 5 діб. на початок дослідження. При обстеженні на 7-й день лікування у групі лікування Мідокалмом відзначено достовірну перевагу при оцінці якості життя пацієнтів, і ця позитивна тенденція зберігалася до закінчення дослідження.
Безперечний інтерес представляє питання про можливість зниження тривалості захворювання та зменшення термінів тимчасової непрацездатності при включенні Мідокалму в комплексну терапію пацієнтів з гострим болем попереку, що і послужило метою нашого дослідження.
Пацієнти та методи дослідження
До дослідження включалися пацієнти з гострим болем попереку (не більше семи днів з моменту захворювання) працездатного віку, які звернулися до невролога за консультацією. Для дослідження відбиралися пацієнти з наявністю м'язового тонічного синдрому, радикулопатії або міофасціального болю за відсутності тяжких супутніх соматичних, неврологічних чи психічних.захворювань.
У дослідження було включено 60 пацієнтів (43 жінки та 17 чоловіків) у віці від 18 до 60 років (середній вік 41,8 року) з гострим болем у ділянці нирок. Діагноз м'язового тонічного синдрому, радикулопатії або міофасціального синдрому ґрунтувався на неврологічному та нейроортопедичному обстеженні. Виразність болю оцінювалася за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ). За потреби пацієнтів консультував терапевт, їм проводили клінічний та біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі. Всім пацієнтам при цьому загостренні або протягом останніх двох років було проведено рентгенівське дослідження поперекового відділу хребта або комп'ютерна рентгенівська або магнітно-резонансна томографія поперекового відділу, які виявили типові прояви дегенеративно-дистрофічних змін у хребті.
Всі пацієнти, включені в дослідження, отримали лікування за прийнятими стандартами терапії гострого болю у спині у вигляді нестероїдних протизапальних засобів та лікувальної гімнастики. Крім того, методом простої рандомізації 30 пацієнтів додатково отримували Мідокалм по 150 мг три рази на добу (група лікування Мідокалмом), решта 30 пацієнтів отримували лише стандартне лікування без застосування Мідокалму та інших міорелаксантів. Лікування проводилося до одужання пацієнта та його виписки на роботу.
До групи пацієнтів, які отримували Мідокалм, увійшли 9 чоловіків та 21 жінка віком від 23 до 58 років, середній вік 43±8 років. Контрольну групу склали 8 чоловіків та 22 жінки віком від 29 до 49 років, середній вік 40 ± 6 років.
У групі лікування Мідокалмом та групі порівняння оцінювалися тривалість захворювання (з моменту появи болю в спині), терміни перебування на лікарняному листку та побічні ефекти лікування.
Результати дослідження
При першому обстеженні у всіх пацієнтів виявлено м'язово-тонічний синдром у вигляді хворобливості при пальпації та напруги м'язів спини в ділянці нирок, обмеження рухливості в поперековому відділі хребта. У більшості (48 з 60) пацієнтів виявлено сколіоз та сплощення поперекового лордозу. Болі носили переважно ниючий характер, посилювалися при рухах у хребті, певних позах та ходьбі. При обстеженні в жодного з пацієнтів не виявлено парезу м'язів, розладу чутливості, випадання рефлексів або інших симптомів, що вказують на наявність радикулопатії.
При першому обстеженні вираженість болю за ВАШ склала 7,3 ± 1,8 бала у групі пацієнтів, які отримували Мідокалм, та 7,2 ± 1,2 бала у групі порівняння (р > 0,05).
На фоні лікування у всіх пацієнтів спостерігалася позитивна динаміка у вигляді зменшення інтенсивності болю і відновлення рухливості в поперековому відділі хребта. Усі пацієнти наприкінці лікування було виписано працювати у задовільному стані. У жодного з пацієнтів не відзначалося будь-яких побічних ефектів у період лікування. Середня тривалість захворювання (з моменту появи гострого болю в ділянці нирок) склала 17 днів, середня тривалість перебування на лікарняному листі - 14 днів.
Позитивний результат лікування відмічено в обох групах пацієнтів. У групі лікування Мідокалмом наприкінці спостереження інтенсивність болю зменшилася з 7,3 ± 1,8 до 3,4 ± 1,2 (р < 0,01), у групі порівняння - з 7,2 ± 1,2 до 4, 3 ± 1,0 (р < 0,01) за ВАШ.
Обговорення
При лікуванні вертеброгенних м'язово-тонічних синдромів, а також міофасціального болю в гострому періоді ефективні нестероїдні протизапальні засоби,міорелаксанти та лікувальна гімнастика. Більшість пацієнтів спостерігаються поступове поліпшення стану, ослаблення болю протягом від однієї до чотирьох тижнів, і вони здатні продовжити колишню роботу [8, 9].
Результати нашого дослідження підтверджують цю точку зору та показують сприятливий результат больових синдромів, спричинених рефлекторним м'язово-тонічним або міофасціальним синдромом при правильно організованому лікуванні. Всі 60 пацієнтів протягом від одного до чотирьох тижнів відзначили суттєве покращення стану, зменшення болю в спині, збільшення рухливості у поперековому відділі хребта та змогли повернутися до своєї колишньої трудової діяльності.
Обґрунтування застосування Мідокалму, як і інших міорелаксантів, при болях у спині обумовлено визнанням важливої ролі м'язового спазму у патогенезі больового синдрому. Напруга м'язів спини спостерігається в більшості випадків гострого поперекового болю. Серед пацієнтів, які ми спостерігаємо, воно відмічено у всіх випадках. Біль різного генезу (внаслідок ураження міжхребцевих дисків, дуговідросткових суглобів хребта, самих м'язів та інших причин) підвищує активність рухових нейронів спинного мозку, що призводить до м'язового спазму, який, у свою чергу, відіграє значну роль у підтримці самого болю. Патологічно підвищений м'язовий тонус має різні механізми посилення болю: безпосереднє подразнення больових рецепторів м'язів, погіршення кровопостачання м'язів, що призводить до утворення порочного кола, що веде до посилення м'язового спазму і його болю, що супроводжує. Міорелаксанти розривають порочне коло «біль-м'язовий спазм-біль» і внаслідок цього здатні прискорювати процес одужання.
Ефективність та безпека застосування Мідокалму при хронічних болях у спині була показанараніше у подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні у 110 пацієнтів віком від 20 до 75 років [7]. У восьми дослідницьких центрах пацієнти отримували Мідокалм у дозі 300 мг на добу або плацебо у поєднанні з фізіотерапією та реабілітацією протягом 21 дня. В обох групах переважали хворі з тривалим (більше 3 місяців) больовим синдромом. Результати дослідження показали, що застосування Мідокалму достовірно ефективніше, ніж плацебо, знижує біль у спині. Відмінність між групами лікування та плацебо відзначено вже на 4-й день, воно поступово збільшувалося і ставало статистично достовірним на 10-й та 21-й дні лікування, які обрані як кінцеві точки для доказового порівняння.
Важливою перевагою мідокалми перед іншими міорелаксантами є відсутність седативного ефекту та м'язової слабкості при його прийомі. Ця перевага була доведена в іншому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні, в якому брали участь 72 здорові добровольці (36 чоловіків і 36 жінок) віком від 19 до 27 років [6]. Добровольці методом рандомізації отримували плацебо або 150 або 450 мг Мідокалму на добу на три прийоми протягом восьми днів. Результати проведеного дослідження показали, що у швидкості реакцій та показниках інших нейропсихологічних тестів через 1,5 год, 4 год, 6 год та 8 днів після прийому Мідокалму або плацебо немає відмінностей.
Таким чином, результати проведеного дослідження показали, що в амбулаторній практиці у пацієнтів працездатного віку серед причин болю в спині переважають рефлекторні м'язово-тонічні та міофасціальні синдроми, які при правильній організації лікування (рання лікувальна гімнастика, застосування нестероїдних протизапальних засобів та міорелак) . Включення до комплексноїтерапію Мідокалма в добовій дозі 450 мг сприяє більш швидкому одужанню та зменшенню термінів тимчасової непрацездатності.
1. Богачова Л.А., Снеткова Є.П. Біль у спині: клініка, патогенез, принципи ведення (досвід роботи амбулаторного відділення болю в спині) // Біль. - 2005. - № 4. - С. 26-30.
2. Ласло X., Мелінда М., Жолт С., Іштван 3. Лікування гострого поперекового болю Мідокалм. Результати міжнародного мультицентрового рандомізованого подвійно-сліпого плацебо-контрольованого клінічного дослідження // Рус. мед. журн. - 2003. - № 5. - С. 246-249.
3. Подчуфарова Є.В., Яхно Н.М. Болі в спині та кінцівках // Хвороби нервової системи: Керівництво для лікарів/За ред. Н.М. Яхно. - М., 2005. - Т 2. - С. 306-331.
4. Bogduk N., McGuirk В. Медичне Management Acute and Chronic Low Back Pain. - Amsterdam: Elsevier, 2002.
5. Cohen R.L., Chopra P., Upshur C. Low back pain // Geriatrics. - 2001. - Vol. 56. - P. 26-37.
6. Dulin J., Kovacs L., Ramm S. та ін. Визначення sedative effects single and repeated doses of 50 mg and 150 mg tolp-erisone hydrochloride. Результати сприятливих, randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Pharmacopsychiatry. - 1998. - Vol. 31. - P. 137-142.
7. Pratzel H.G., Alken R.-G., Ramm S. Ефективність і толерантність запобіжних doses tolperisone hydrochloride в дослідженні тонкого рефлексу muscle spasm: результати prospective placebo-controlled double-blind trial // Pain. - 1996. - Vol. 67. - P. 417-425.
8. Waddel G. Back Pain Revolution. - Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998.
9. WHO Department of Noncomunicable Disease Management. Low Back Pain Initiative. - Geneve, 1999.