Мікробна екзема
1. Прізвище, ім'я, по батькові – Голубєв Костянтин Олександрович.
2. Стать, вік, сімейний стан – одружений.
3. Місце проживання – м.Твер, вул.Скворцова-Степанова, буд.16, кв.38.
4. Професія – ливарник (пенсіонер).
6. Діагноз на час вступу – екзема.
7. Клінічний діагноз – мікробна екзема.
8. Супутні захворювання та ускладнення – хронічний бронхіт, хронічна стенокардія, хронічний остеохондроз, хронічний остеомієліт.
Скарги на час вступу
Хворий скаржився на час вступу на великі висипання червоно-синюшнього кольору в області лівої стопи, які потім поширилися і на праву стопу. Надалі висипання поширилися до нижніх відділів лівої та правої гомілки. При цьому з об'єктивних відчуттів хворий відзначає свербіж та печіння в ділянці висипань. При розчісуванні місць поразок відзначалося рясна мокнути. Іноді у місцях расчеса з'являлися осередки нагноєння, які згодом покривалися гнійними кірками. При напрузі ніг відзначається болючість через невеликі (0,8-1,2 см) тріщин на уражених ділянках шкіри.
За характером свербіж та печіння постійні, середньої інтенсивності; біль тільки при напрузі ніг (ходьба, зміна положення в ліжку), виражена помірно.
Наявність таких захворювань у родичів заперечує.
Хворий народився 24.06.1937 р. у Калінінському районі Калінінської області. У сім'ї – четверта дитина. Матеріально-побутові умови відповідали на той час. У дошкільні роки у фізичному та розумовому розвитку не відставав від однолітків. У школі навчався добре.
Після служби в армії працював ливарником у цеху на екскаваторному заводі упродовж 19 років. З професійних шкідливостей зазначає: високі температури у приміщенніцеху, бруд, пил. Робота супроводжувалася постійною нервовою напругою.
Спадкові захворювання та обтяжений анамнез у сім'ї відсутні. Зі супутніх захворювань виділяє хронічний бронхіт, хронічна стенокардія, хронічний остеохондроз, хронічний остеомієліт.
Матеріально-побутові, житлові та санітарно-гігієнічні умови задовільні. Живе із дружиною в однокімнатній упорядкованій квартирі. Харчування задовільний.
У дитинстві переніс ангіну, ГРВІ, вітряну віспу. Операцій не було.
Зі шкідливих звичок відзначає куріння та помірне вживання алкоголю. Алергічних реакцій на лікарські речовини немає.
Справжній стан хворого
Загальний стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Статура правильна.
Зріст: 170 см, вага: 84 кг.
У легень по всій поверхні везикулярне дихання. Межі правої та лівої легені без змін.
Тони серця зрозумілі без патологічних шумів. Межі абсолютної та відносної тупості не зміщені.
Пульс: 72 уд./хв. АТ: 140/90 мм рт. ст.
Печінка по краю реберної дуги. Живіт м'який безболісний.
Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються.
З ознак невротичного стану відзначається незначне переважання процесів збудження.
Опис шкірних покривів та видимих слизових оболонок
Здорова шкіра і видимі слизові оболонки рожевого кольору, малюнок шкіри виражений помірно, тургор і еластичність знижені, сало- і потовиділення в нормі, оволосіння за чоловічим типом, волосся і нігті без патології, підшкірно-жирова клітковина виражена помірно.
Висипання локалізуються симетрично на нижніх кінцівках в області нижньої третини правої та лівої гомілки, а також в області обох стоп, включаючи їхпідошовні поверхні. Поширеність процесу осередкова, немає схильності до дисемінації.
Опис запальної реакції шкіри
Запальна реакція шкіри гостра за такими параметрами:
ü присутні ексудативні ПМЕ;
ü уражені ділянки шкіри мають яскраве забарвлення;
ü межі уражених ділянок нечіткі;
Висип справжній поліморфний.
Серед ПМЕ відзначаються плями, папули та везикули.
1. Плями – синюшного кольору, величиною 3-4 см, овальних обрисів, межі чіткі, схильні до периферичного зростання та злиття. Розташовані на тлі гіперемії. Вкриті лусочками.
2. Папули – рожево-синього кольору, міліарні та лентикулярні за своїми розмірами, контури правильні округлі, межі нечіткі, напівкулясті форми, схили до периферичного зростання та злиття, консистенція щільна, розташовані на тлі гіперемії. Вкриті лусочками.
3. Везикули – синюшного кольору, розмірами до 5 мм, округлих обрисів, межі нечіткі, напівкулястої форми, схили до периферичного зростання та злиття, м'якої консистенції – з серозною рідиною в порожнині, розташовані на тлі гіперемії. Вкриті кірками. Розкриваються з утворенням ерозій.
Серед ВМЕ відзначаються лусочки, кірки, ерозії.
1. Лусочки – білуваті кольори, дрібнопластинчасті, покривають плями і папули, прилягають щільно.
2. Корки – біло-жовтого кольору, серозні, щільні, покривають поверхню сухих везикул, прилягають щільно.
3. Ерозії – синюшного кольору, мають розміри везикул, після розтину яких вони утворюються.
Характерні симптоми «серозних колодязів» та «архіпелагу островів».
Слизова язика, м'якого і твердого піднебіння, ясен нормального рожевого забарвлення без патологічних змін. Кайма губ темно-червоного кольору, помірноївологості. Лусочки, тріщини, ерозії та скоринки на губах та слизовій відсутні.
Діагноз: Мікробна екзема на стадії дозволу.
Діагноз мікробна екзема був поставлений за характерними для даного захворювання клінічними ознаками:
ü локалізація на нижніх кінцівках;
ü спочатку процес був асиметричним, а потім став симетричним;
ü відзначається суцільне вогнище ураження по периферії;
ü вогнище червоно-синюшного кольору;
ü характерні симптоми «серозних колодязів» та «архіпелагу островів».
Захворювання на стадії дозволу, тому що помітно зменшення вогнища у розмірах по периферії, відсутні нові морфологічні елементи, більшість везикул розкрилися з утворенням ерозій, ерозії дозволяються.
Диференціальний діагноз проводять з алергічним дерматитом та червоним плоским лишаєм.