Місцевий рак простати - Лікування, Компетентно про здоров’я на iLive

Місцевий рак простати рак (Т3), який поширюється за капсулу простати з інвазією в парзпростатичні тканини, шийку сечового міхура, насіннєві бульбашки, але без ураження лімфатичних вузлів або віддалених метастазів.

Численні дослідження свідчать, що результати лікування хворих на місцево поширений рак простати поступаються показниками в групі пацієнтів з локалізованим ризиком. Проте недосконалість методів стадування раку простати цьому етапі діагностики рідше призводить до завищення клінічної стадії хвороби, частіше - до її заниження.

Місцевий рак простати рак: операції

Згідно з керівництвом Європейської асоціації урологів виконання резекції простати у пацієнтів з місцеворозповсюдженим раком простати вважають можливим (ПСА менше 20 нг мл; стадія Т3а: G дорівнює 8 і менше). У той же час роботи ряду фахівців показали, що операція (як моіотерапія) найефективніша в групі хворих зі стадією Т3а при рівні ПСА менше 10 нг/мл. Так у 60% хворих протягом 5 років не відзначали рецидивів захворювання, а загальне виживання протягом 6 -8 місяців спостереження становило 97,6%.

Виконання резекції простати у хворих з ПСА менше 20 нг/мл і G рівним 8 і менше може принести користь, проте ймовірність застосування ад'ювантного лікування (гормонального, променевого) дуже висока.

Оперативне лікування хворих зі стадією Т3а включає видалення простати з розширеною лімфодиссекцією, ретельною апікальною диссекцією, повним видаленням насіннєвих бульбашок, резекцією судинно-нервових пучків та шийки сечового міхура.

Частота післяопераційних ускладнень при резекції простати у хворих на рак простати Т3, таких як імпотенція, нетримання сечі,вище, ніж під час оперативного лікування локалізованих форм.

Для пацієнтів з добре, помірно та погано диференційованою пухлиною (рТ3) раково-специфічна виживання протягом 10 років становить 73, 67 та 29% відповідно. Ставлення до застосування неоад'ювантного лікування неоднозначне. Незважаючи на те, що її застосування знижує частоту позитивних хірургічних країв на 50%, терміни виживання хворих у цій групі достовірно не відрізняються від тих, кому проводили лише оперативне лікування. Проходять дослідження щодо ефективності комбінації хіміопрепаратів як неоад'ювантне лікування, а також щодо збільшення його тривалості до 9-12 міс.

Застосування ад'ювантної (гормональної, хіміо- або променевої терапії) терапії, особливо у групі хворих високого ризику (G дорівнює 8 і менше), стадії з Т3а може суттєво покращити результати лікування. За даними останніх досліджень, 56-78% хворих на рак простати у стадії Т3а необхідне ад'ювантне лікування після резекції простати; при цьому 5- та 10-річна канцероспецифічна виживання становила 95-98 та 90-91% відповідно.

Показання для проведення ад'ювантного лікування:

протяжний хірургічний край;
виявлені метастази у лімфатичних вузлах;
група високого ризику (G дорівнює 8 і менше);
інвазія пухлини в насіннєві бульбашки.

В даний час існують роботи, в яких резекцію простати у поєднанні з ад'ювантною терапією розглядають як альтернативу неінвазивного мультимодального лікування (поєднання променевої та гормональної терапії) у хворих на стадії Т3а.

Таким чином, резекція простати є ефективним методом лікування хворих з місцевопоширеним раком простати. Найкращі кандидати для резекції простати – пацієнти, у яких завищена стадія місцевогопроцесу, непротяжна екстракапсулярна екстензія, високо або помірно диференційовані пухлини. ПСА менше 10 нг/мл.

У молодих пацієнтів низькодиференційована пухлина або проростання у насіннєві бульбашки не можуть бути протипоказаннями до резекції простати.

Місцевий рак простати рак: інші методи лікування

Променеву терапію як основний метод лікування хворих з місцево поширеним раком простати віддають перевагу радіологам. У водночас багато фахівців пропонують мультимодальний підхід, тобто. поєднання променевого та гормонального лікування.

Таким чином, для лікування хворих на рак простати на стадії Т3а необхідний зважений підхід. Лікар повинен зіставити такі критерії, як вік пацієнта, дані обстеження, показання для вибору того чи іншого методу лікування, можливі ускладнення, лише після цього з урахуванням побажань самого хворого та його поінформованої згоди розпочати лікування.

Променева терапія раку простати

Дистанційна променева терапія раку простати включає використання у-опромінення (зазвичай фотони), спрямованого на простату та навколишні тканини через множинні поля опромінення. Для мінімізації променевих ушкоджень сечового міхура та прямої кишки набула розвитку тривимірна конформна променева терапія, в якій поля опромінення фокусують на простаті. Найбільш ефективна форма тривимірної конформної променевої терапії – модуляція інтенсивності опромінення. Променева терапія з модуляцією інтенсивності забезпечує локалізацію опромінення у геометрично складних полях. Модуляція інтенсивності опромінення можлива на лінійному прискорювачі, оснащеному сучасним багатопелюстковим коліматором і спеціальною програмою: рух стулок коліматора рівномірно розподіляє дозу в полі опромінення, створюючи увігнуті криві.Променеву терапію важкими частинками, що проводиться високоенергетичними протонами або нейтронами, також використовують для лікування раку простати.

Показання для променевої терапії: локалізований та місцево поширений рак простати. Паліативну терапію застосовують при кісткових метастазах, компресії спинного мозку, метастазах у головний мозок. Радіонуклідне лікування Str використовують для паліативного лікування гормонорефрактерного раку простати.

Протипоказання до проведення променевої терапії: загальний тяжкий стан хворого, ракова кахексія, виражений цистит та пієлонефрит, хронічна затримка сечовипускання, хронічна ниркова недостатність. Відносні протипоказання до проведення променевої терапії: попередня ТУР простати, виражені обструктивні симптоми, запальні захворювання кишок.

Основні серйозні побічні ефекти променевої терапії пов'язані з ушкодженням мікроциркуляції сечового міхура, прямої кишки та її сфінктера, сечівника. Приблизно одна третина пацієнтів мають симптоми гострого проктиту та циститу під час курсу променевої терапії. У 5-10% присутні постійні симптоми (синдром подразненої товстої кишки, періодичні кровотечі із прямої кишки, симптоми подразнення сечового міхура та періодична макрогематурія). Частота розвитку пізніх ускладнень після променевої терапії за даними Європейської організації з дослідження та лікування раку: цистит – 5,3%, гематурія – 4,7%, стриктури сечовипускального каналу – 7,1%, нетримання сечі – 5,3%, проктит – 8,2%, хронічна діарея – 3,7%, тонкокишкова непрохідність – 0,5%, лімфостаз нижніх кінцівок – 1.5%. Приблизно у половини пацієнтів виникає імпотенція. яка зазвичай розвивається приблизно через 1 рік після завершення лікування. Це відбувається внаслідок пошкодженнякровопостачання кавернозних нервів та кавернозних тіл статевого члена

Локалізований рак простати: променева терапія

Для пацієнтів з пухлинами Tl-2aN0M0, сумою Глісону, що дорівнює 6 або менше, і ПСА менше 10 нг/мл (група низького ризику) рекомендована променева терапія у дозуванні 72 Гр. Продемонстровано, що безрецидивна виживання вища при дозі 72 Гр і більше порівняно з дозою менше 72 Гр.

За даними ряду робіт, при пухлини Т2b або рівні ПСА 10-20 нг/мл. або сумі Глісона 7 (група середнього ризику) підвищення дози до 76-81 Гр помітно покращує 5-річну безрецидивну виживання, не викликаючи тяжких ускладнень. Для повсякденної практики використовують дозу 78 грн.

При пухлини Т2с або кількості ПСА понад 20 нг/мл. або сумі Глісона більше 7 (група високого ризику) ескалація дози опромінення збільшує безрецидивну виживання, але не запобігає рецидивам за межами малого тазу. В одному з рандомізованих досліджень із Франції показано перевагу дози 80 Гр порівняно з 70 Гр.

Для конформної променевої терапії з ескалацією дози отримано вражаючі результати, що свідчать про підвищення 5-річного безрецидивного виживання з 43 до 62% зі збільшенням дози опромінення з 70 до 78 Гр для хворих на рак простати проміжного та високого ризику. При глибині проростання первинної пухлини Т1 чи Т2, сумі Глісона трохи більше 7, рівні ПСА трохи більше 10 нг/мл безрецидивна виживання становить 75%.

Немає завершених рандомізованих досліджень, що свідчать про те, що додавання антиандрогенного лікування до променевої терапії має перевагу у хворих на високий ризик локалізованим раком простати. Однак на основі досліджень, присвячених місцеворозповсюдженому раку простати, призначення гормонального лікування спільно з променевоютерапією підтримують у хворих на високий ризик з локалізованим раком простати.

Застосування антиандрогенів протягом 6 місяців (за 2 місяці до початку, 2 місяці під час і 2 місяці після променевої терапії) покращує результати лікування у хворих на рак простати середнього ризику. Лугова терапія при місцеворозповсюдженому раку простати Лікування антиандрогенами протягом 3 років. призначається разом із променевою терапією. покращує виживання у хворих на місцевопоширений рак простати. Комбінація антиандрогенного лікування до, під час та після променевої терапії тривалістю 28 міс порівняно з 4 міс гормонотерапії до та під час опромінення має найкращі онкологічні показники ефективності лікування за винятком загальної виживаності. Перевага в загальній виживаності при більш тривалій гормонотерапії в комбінації з променевою терапією доведена для хворих з місцеворозповсюдженим раком простати із сумою Глісона 8-10.

Оцінка результатів променевої терапії є непростим завданням, тому що ракові клітини не гинуть відразу після опромінення. Їхня ДНК отримує летальні ушкодження, і клітини не гинуть, поки не зроблять спробу наступного поділу. Таким чином, рівень ПСА поступово знижується протягом 2-3 років після завершення променевої терапії. Відповідно до цього рівень ПСА досліджують кожні 6 місяців. доки він досягне найменшого значення (надир). У хворих. підданих променевої терапії, простата не руйнується повністю, і її епітелій, що залишився, продовжує продукувати ПСА. Крім того, запалення простати може викликати минущий підйом ПСА, званий «стрибок» ПСА.

Біохімічна точка відліку, яка використовується для визначення успіху лікування після дистанційної променевої терапії, є суперечливою. Оптимальне зниження кількості ПСА менше 0,5 нг/мл, це дозволяє прогнозуватисприятливий результат після опромінення. В Американській асоціації терапевтичної радіології та онкології біохімічним рецидивом після променевої терапії вважають значення ПСА більше 2 нг/мл, за умови, що цей рівень ПСА більший за мінімальний (надира). За рівнем ПСА після променевої терапії можна передбачити характер рецидиву. У пацієнтів із місцевим рецидивом час подвоєння ПСА становить 13 міс. у хворих із системним рецидивом – 3 міс. Променева терапія після радикальної простатектомії Необхідність ад'ювантної променевої терапії або вичікувальної тактики з рятівною променевою терапією при виникненні рецидиву після РПЕ обговорюють нині. Рандомізованих досліджень, які порівнюють ад'ювантне опромінення з ранньою рятівною променевою терапією після операції, немає. Існують лише дані, що підтверджують перевагу виживання при ад'ювантній променевій терапії порівняно зі спостереженням у хворих при позитивному хірургічному краї, екстракалсулярії екстензії та інвазії в насінні бульбашки. Рятівну дистанційну променеву терапію проводять при рецидиві, доки рівень ПСА не досяг 1 -1,5 нг/мл.

У хворих високого ризику з локалізованим раком простати можливе поєднання брахітерапії з дистанційною променевою терапією. Брахітерапію у разі виконують першої.

Останнім часом дистанційну променеву терапію важкими частинками (високоенергетичні фотони та нейтрони) позиціонують як ефективніший метод конформного опромінення, проте переконливих доказів переваги над стандартним фотонним опроміненням немає. Більш того, відзначено більш високу частоту розвитку стриктур сечівника після застосування важких частинок.

У сучасних дослідженнях вивчають можливості застосування більш високих доз опромінення метаболічно більшеактивні осередки за даними магнітно-резонансної спектроскопії.

Слід зазначити, що основна точка застосування променевої терапії раку простати локалізована пухлина. Поява тривимірної конформної променевої терапії та модуляції інтенсивності опромінення як однієї з її досконалих форм дозволило збільшити дозу опромінення, зменшити ускладнення традиційної променевої терапії, отримати онкологічні результати, що конкурують з радикальним оперативним лікуванням.