Міжнародні стандарти надання протитуберкульозної 5
За матеріалами Коаліції по боротьбі з туберкульозом за технічну співпрацю за підтримки Агентства США з міжнародного розвитку (USAID)
Стандарти лікування
Коротке пояснення та обґрунтування
Підхід, покладений в основу цього стандарту, спрямований на створення та зміцнення партнерських відносин між пацієнтом та лікарем, на їх спільні зусилля щодо забезпечення суворого дотримання запропонованого режиму лікування. Дотримання режиму терапії є головною умовою успішного результату лікування 87 . Якщо обрано належну схему протитуберкульозної терапії, то успіх лікування залежить лише від того, наскільки хворий дотримується запропонованого режиму. Дотримання режиму - нелегке завдання, як для самого пацієнта, так і для лікаря. Як зазначено вище, схеми протитуберкульозної терапії включають багато препаратів, а курс лікування має тривати мінімум шість місяців навіть у тому випадку, якщо хворий почувається добре. Як правило, настільки складні та тривалі курси лікування приходять у конфлікт із способом життя хворих, їх культурними традиціями та системою вірування. Тому не дивно, що без відповідної підтримки багато хворих переривають курс лікування до його завершення або припускаються помилок у прийомі препаратів. А незавершені курси лікування призводять до тривалого контагіозного статусу хворих, невдач у лікуванні та розвитку лікарської стійкості збудника 88 .
Дотримання запропонованого режиму лікування передбачає поведінку хворого, що залежить від п'яти основних факторів, які представлені на Рис. 2 87 .
Серед медичних працівників переважаєдумка, що порушення лікувального режиму відбуваються в силу факторів, що залежать від самих хворих, хоча щодо цього є прямо протилежні дані 87 . Накопичені за останні сорок років дані психологічних та соціологічних досліджень вказують на те, що хворі потребують не засудження, а цілеспрямованої підтримки 87 . При цьому медичні працівники приділяють менше уваги факторам, пов'язаним із недоліками системи охорони здоров'я та роботою медичних закладів. У ряді публікацій наводиться оцінка заходів, спрямованих на покращення дотримання хворими на запропоновані режими лікування (короткий опис представлений у Таблиці 4). Опубліковано також кілька оглядових досліджень, у яких розглядаються докази ефективності таких заходів 89, 90, 87, 69 91 92, 93, 94, 95 .
Серед згаданих втручань лікування під безпосереднім наглядом (DOT) викликає найбільше суперечок та розбіжностей [1] . Третій компонент глобальної стратегії DOTS (яка в наші дні рекомендована як найбільш ефективна стратегія боротьби з туберкульозом по всьому світу) передбачає стандартний режим лікування на основі рифампіцину та різноманітних заходів з урахуванням індивідуальних потреб хворого та супутніх обставин 23,24,69,97.
Головна перевага DOT полягає в тому, що весь курс лікування проводиться під безпосереднім контролем прийому кожної дози препарату 92 . Це дозволяє достовірно визначити, що хворий справді прийняв запропоновані препарати. Такий підхід допомагає підвищити частоту лікування хворих на туберкульоз і знизити ризик розвитку лікарської стійкості збудника. Крім того, в процесі лікування встановлюється тісний контакт між хворим та особою, яка контролює прийом препаратів, тому не становитьвеликої праці швидко виявити побічні дії лікарських засобів та інші ускладнення та вжити відповідних заходів 92 . Більше того, такий спосіб ведення хворих допомагає виявляти і, за можливості, вирішувати безліч інших проблем, з якими стикаються хворі на туберкульоз: недостатнє харчування, погані житлові умови, втрата заробітку тощо.
Крім лікування під безпосереднім наглядом деякі інші заходи також зарекомендували себе з позитивного боку 95, 87 . Наприклад, заохочення хворих, які дотримуються режиму лікування, допомога з боку інших хворих на туберкульоз, послідовна мотивація пацієнтів, навчання та мотивація персоналу - всі ці фактори сприятливо позначаються на дотриманні хворими на запропонований режим лікування 95 . Важливу роль цьому напрямі грає розвиток всебічної первинної медичної допомоги 99-101 , і навіть спеціалізовані види медичної допомоги, як, наприклад, замісне лікування опіатів у наркозалежних хворих на туберкульоз.
Систематичні оглядові дослідження та багатий досвід програм боротьби з туберкульозом свідчать, що не існує якогось одного підходу, який виявився б ефективним для всіх хворих на туберкульоз, за всіх супутніх умов та в усіх країнах. Отже, заходи, спрямовані на зміцнення дотримання лікувальних режимів, повинні плануватися та здійснюватися з урахуванням конкретних умов, культурних традицій та потреб кожного пацієнта 87 . Для досягнення максимальних результатів ці заходи повинні здійснюватись у тісному контакті з пацієнтом. У наші дні такий індивідуальний, орієнтований на пацієнта підхід до лікування є ключовим елементом усіх лікувально-профілактичних заходів щодо боротьби з туберкульозом.враховуючи потреби пацієнта повинен бути орієнтований на підтримку лікування в цілому, а не лікувальних режимів як таких.
Крім індивідуальної допомоги кожному хворому, велике значення має також підтримка з боку населення у створенні умов проведення лікування та недопущення стигматизації хворих на туберкульоз 3 . Як зазначено вище, місцеве населення має не лише вимагати від служб охорони здоров'я оптимального лікування хворих на туберкульоз, а й усіляко сприяти створенню умов для дотримання хворими на запропоновані режими та досягнення сприятливого результату лікування.
Коротке пояснення та обґрунтування
Моніторинг пацієнта та контроль за лікуванням – дві різні функції. Моніторинг пацієнта необхідний для оцінки ефективності лікування та виявлення побічних дій лікарських препаратів. Ця функція передбачає наявність контакту між лікарем та пацієнтом. Щоб визначити ефективність лікування легеневого туберкульозу, як найшвидший метод застосовують мікроскопію мокротиння. Там, де дозволяють умови та наявні ресурси, на додаток до мікроскопії слід застосовувати і культуральний метод дослідження.
Позитивні результати бактеріоскопії мокротиння після п'яти місяців хіміотерапії є показником невдалого лікування і свідчать про необхідність тестів на лікарську чутливість збудника і початку повторного курсу лікування 23 . Згідно з наявними даними, рентгенологічні обстеження, незважаючи на їх широке застосування, є ненадійним індикатором для оцінки ефективності лікування 102 . Також результати клінічних обстежень хворих на легеневий туберкульоз можуть також призвести до неправильних висновків 102 . У хворих із позалегковими формами туберкульозу та у дітей клінічна оцінкастан пацієнта найчастіше є єдино доступним засобом оцінки ефективності лікування.
Стандарт 11. Щодо всіх пацієнтів необхідно вести суворий облік препаратів, що приймаються, результатів бактеріологічних досліджень і побічних реакцій препаратів.
Коротке пояснення та обґрунтування
У лікувально-діагностичній роботі важливо та дуже корисно вести систему обліку 103 . Лікарі дуже часто вважають, що більшість хворих, які проходять у них курс протитуберкульозної терапії, виліковуються від цього захворювання. Однак при належному поставленому обліку з'ясовується, що лише невелика частина хворих успішно завершила повний курс лікування 103 . Система обліку та звітності дозволяє цілеспрямовано виявляти пацієнтів, які порушують запропоновані режими лікування 103 . Вона також допомагає забезпечувати безперервність лікування, особливо у лікувальних закладах (наприклад, у великих лікарнях), де пацієнти часто приходять на прийом до різних лікарів. Правильно поставлений облік прийнятих лікарських засобів, результатів лабораторних досліджень (мікроскопії, культуральних досліджень, рентгенологічних обстежень), а також реєстрація позитивних змін клінічної картини, побічних реакцій, дотримання режиму лікування – все це допомагає вести надійний уніфікований моніторинг, необхідний для проведення лікування, відповідного стандартів якості.
Облік та реєстрація даних дозволяють забезпечити наступність лікування при переході хворого до іншого лікаря або до іншого лікувального закладу та дають можливість виявляти пацієнтів, які не прийшли під час приймання. Щодо хворих, які перервали, потім знову відновили лікування, а також щодо пацієнтів із рецидивами туберкульозу після завершення курсутерапії, лікаря важливо мати записи про попереднє лікування, щоб оцінити ймовірність розвитку лікарської стійкості. І, нарешті, ведення складних випадків (наприклад, хворих на туберкульоз з множинною лікарською стійкістю) просто неможливе за відсутності докладних записів про попереднє лікування, виявлені побічні реакції та результати тестів на лікарську стійкість. Слід зазначити, що у всіх питаннях, що стосуються роботи з історією хвороби, лікар зобов'язаний забезпечити конфіденційність інформації, що стосується хворого.
[1] Є суттєва різниця між лікуванням під безпосереднім наглядом (DOT) і стратегією DOTS по боротьбі з туберкульозом: DOT - лише один з компонентів стратегії і стосується дотримання режимів лікування, в той час як стратегія DOTS включає п'ять компонентів і служить основою для розробки та здійснення програм боротьби з
туберкульозом96. World Health Organization. An Expanded DOTS Framework для ефективної Tuberculosis Control. Geneva: World Health Organization, 2002.