Можливості діагностики вазоспастичної стенокардії uMEDp

Ключові слова: вазоспастична стенокардія, стенокардія, кардіологія, ангіологія, коронарний спазм, ішемія, атеросклероз

У 1959 р. М. Принцметал (Myron Prinzmetal) описав варіантну стенокардію, клінічні прояви якої суттєво відрізнялися від класичної стенокардії напруги Гебердена (W. Heberden), та пов'язав її виникнення з тимчасовими змінами тонусу коронарних артерій [1]. Загалом до сьогодні ці уявлення не зазнали істотних змін. Під «коронарним спазмом» мається на увазі минущий стеноз епікардіальної коронарної артерії (артерій) за рахунок підвищення її тонусу, що призводить до значного обмеження коронарного кровотоку та у фіналі – до розвитку ішемії міокарда [2].

Можна визнати доведеним тісний зв'язок між коронарним спазмом та атеросклерозом – навіть в ангіографічно не змінених коронарних артеріях внутрішньокоронарний ультразвук виявляє атеросклеротичні бляшки різного ступеня вираженості практично у всіх спастичних сегментах [3]. Як можливі медіатори спазму розглядаються серотонін, лейкотрієни, гістамін, тромбоксан А2, не виключається і вплив ендотеліальної дисфункції коронарних артерій [2–4].

«Золотим стандартом» діагностики варіантної стенокардії вважається ергоновіновий тест, проте, як і всі інвазивні процедури, він пов'язаний із ризиком ускладнень [5]. З цієї причини роблять спроби розробити надійний неінвазивний тест [6, 7]. Мета цього огляду – показати можливості неінвазивної діагностики вазоспастичної стенокардії.

Гіпервентиляційний тест (ГВ) широко використовується у кардіології [8–10]. У лабораторіях тесту навантаження його виконання передує стрес-тесту длязниження ймовірності хибно-позитивного результату (минущі зміни сегмента ST-T під час форсованого дихання, аналогічні виникаючим під час навантаження) [8, 11]. Форсоване дихання із частотою 30/хв протягом 5 хвилин супроводжується негайним (протягом першої хвилини) підвищенням частоти серцевих скорочень (ЧСС) у середньому 30%. Надалі суттєвої динаміки ЧСС не відзначається. Систолічний та діастолічний артеріальний тиск (АТ) досягає своїх максимальних значень до 5-ї хвилини [8]. Порушення реполяризації на ЕКГ розвиваються приблизно у 15% здорових осіб, переважно жінок. Переважають різні зміни зубця Т, набагато рідше відзначається депресія ST (близько 10% всіх порушень реполяризації) [11].

Іншим застосуванням ГВ-проби є діагностика коронарного спазму. Класичним прикладом служить дослідження K. Nakao та співавт. [9], сплановане за суворими критеріями. У 1-й групі з 206 пацієнтів з підтвердженим ацетилхоліном коронарним спазмом ГВ-тест був позитивним у 127 пацієнтів (підйом сегмента ST спостерігали у 111, депресію – у 15 і ще в одному випадку відзначали появу негативного зубця U). У той же час у жодного зі 183 пацієнтів 2-ї групи (коронарний вазоспазм не підтверджений даними ангіографічного дослідження) не було отримано жодних електрокардіографічних ознак ішемії міокарда під час гіпервентиляції. Таким чином, чутливість тесту з гіпервентиляцією склала 62% при 100% специфічності. Автори показали пряму залежність результату ГВ-тесту від тяжкості процесу: пацієнти з частими стенокардитичними нападами (≥ 5 на тиждень), а також нападами, що супроводжувалися розвитком тяжких порушень ритму та провідності (АВ-блокада II–III ступеня, ШТ), та багатосудинним спазмом у 3 рази частіше малипозитивна відповідь.

Використання ГВ як стрес-агента підвищує чутливість радіонуклідної вентрикулографії [6] та перфузійної однофотонної емісійної комп'ютерної томографії [12, 13] у діагностиці коронарного вазоспазму, особливо у разі мінімальних змін на ЕКГ. Чутливість методу залежить від локалізації спазму, складаючи для передньої міжшлуночкової гілки 75%, правої коронарної артерії - 71%, а для артерії, що обгинає, - тільки 50% [13].

S. Sueda та співавт. [14–16] розробили новий неінвазивний протокол діагностики коронарного спазму. Спочатку пацієнту пропонували виконати стандартну ГВ-пробу, за якою негайно слідував симптом-лімітований навантажувальний тест на велоергометрі з початковим навантаженням 25 Вт і щохвилини в 25 Вт. При порівнянні чутливості окремо кожного методу (чиста ГВ, тест навантаження) з їх комбінацією отримали 15, 40 і 84% відповідно [14]. Внутрішньокоронарна інфузія ацетилхоліну мала чутливість, еквівалентну новому тесту [15]. Висока діагностична цінність запропонованого протоколу надалі була підтверджена сцинтиграфією міокарда з 201Tl [16].

Так само поширеним тестом на вазоспазм є холодова проба [17, 18]. Вона полягає у зануренні руки пацієнта в холодну воду (5 °С) на 1–2 хвилини з одночасною реєстрацією ЕКГ та вимірюванням АТ за традиційними правилами тесту навантаження. Використання цієї проби для підтвердження коронароспазму ґрунтується на гіпотезі превалювання дисфункції вегетативної нервової системи та збільшенні тромбоксану А2 як причини розвитку даного патологічного процесу [18, 19].

Використання ехокардіографічного контролю значно підвищує чутливість описаного вище комбінованого (ГВ+холод)тесту [26, 27]. Y. Hirano та співавт. [27] обстежили 46 пацієнтів із вазоспастичною стенокардією, підтвердженою внутрішньокоронарним введенням ацетилхоліну. Багатосудинний спазм був діагностований за допомогою стрес-ехокардіографії (СЕхоКГ) у 26 пацієнтів та у 23 під час ангіографії. Порушення локальної скоротливості виникали раніше змін на ЕКГ та/або виникнення стенокардитичного нападу. Відзначалася гарна кореляція між індукованими зонами асинергії та зонами кровопостачання зацікавленими артеріями. У порівнянні з ацетилхоліном чутливість, специфічність та діагностична цінність комбінованого методу в діагностиці коронароспазму склали 91, 90 та 91% відповідно. Якихось серйозних побічних ефектів під час проведення тесту не було відзначено.

Високі показники чутливості та специфічності (91% і 88% відповідно) має і СЕхоКГ з ергоновіном [28]. J.K. Song та співавт. провели обстеження 80 пацієнтів. Наявність коронароспазма підтверджували введенням ергоновіну під час ангіографічного дослідження. У ході СЕхоКГ загальна доза ергоновину становила 0,35 мг. Елевація сегмента ST відзначалася лише у 38% пацієнтів із порушеннями локальної скоротливості. Введення ергоновіну не спровокувало розвитку фатальних аритмій чи інфаркту міокарда. Вважається, що ергоновінова СЕхоКГ є надійним діагностичним методом скринінгу при підозрі на коронароспастичний генез стенокардії у пацієнтів з негативним результатом електрокардіографічного або сцинтиграфічного тестів навантаження.

Добутамінова СЕхоКГ вже давно довела свою незамінність у діагностиці ішемії міокарда та визначенні його життєздатності. Набагато менше відомо про її можливості у діагностиці вазоспастичної стенокардії. Існують лише одиничніроботи, присвячені цій темі [29-31]. Найбільше спостережень (51 пацієнт) представлено у роботі H. Kawano і співавт. [29]. В анамнезі у всіх спокої відзначали стенокардитичні болі з елевацією сегмента ST. Ангіографічно пацієнти мали «чисті» коронарні артерії та позитивну відповідь на введення ацетилхоліну. Добутамін-СЕхоКГ проводилася за стандартним протоколом (до 40 мкг/кг/хв). Підйом сегмента ST з розвитком порушень локальної скоротливості виник лише у 7 із 51 пацієнта (13,7%). У всіх випадках поява асинергії міокарда передувала розвитку стенокардії та змін сегменту ST. Таким чином, показано можливість провокації коронароспазму в ході СЕхоКГ з добутаміном, хоча і з низькою чутливістю.

Враховуючи досить високу чутливість та специфічність неінвазивних тестів, насамперед СЕхоКГ з гіпервентиляцією та холодовою пробою, у діагностиці вазоспастичної ішемії міокарда, можна рекомендувати їх широке використання у повсякденній клінічній практиці. Водночас слід пам'ятати про показану вище залежність кінцевого результату тесту від клінічної тяжкості процесу, локалізації спастичних сегментів та ступеня атеросклеротичного ураження коронарних артерій.