Можливості посмертної візуалізації у судово-медичній експертизі трупа огляд та критичний
ВІДОМОСТІ ПРО АВТОРІВ
Постmortem visualization в forensic medical examination of the cops: review and critical analysis
L.S.Kokov1,2, A.F.Kinle3, V.E.Sinitsyn4,5, B.A.Filimonov1,6
1I.M.Sechenov First Moscow State Medical University. 119991, Російська Федерація, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2; 2N.V.Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care. 129010, Російська Федерація, Moscow, Bol'shaia Sukharevskaia pl., d. 3; 3 Російська медична академія з ступеня освіти міністерства здоров'я російської Федерації. 125993, Російська Федерація, Москва, ul. Barrikadnaia, d. 2/1; 4Medical Rehabilitation Center of the Ministry of Health of the Російська Федерація. 125367, Російська Федерація, Москва, Ivan'kovskoe sh., d. 3; 5M.V.Lomonosov Moscow State University. 119192, Російська Federation, Moscow, Lomonosovskii pr-t., d. 31, корп. 5; 6Російська State University for the Humanities. 125993, Російська Федерація, Moscow, Miusskaia pl., d. 6, корп. 5
Результати comparative studies avaluating multidetector computed tomography (MDCT) and magnetic resonance imaging (MRI) як альтернативи до конвенційної autopsy в post-mortem examination are reviewed in this work. Analysis of 93 publications from principal internet resources including elibrary, SciVerse (Science Direct), Scopus, PubMed і Discover буде been undertaken. Тільки papers elucidating both advantages і обмеженнями MDCT і MRI postmortem visualization в forensic examination of adult corpses були включені в analysis. У цьому review of the available published data the authorsспробував відповісти на такі запитання: який із двох методів візуалізації є більш інформативним для вирішення всіх завдань посмертного дослідження трупа; чи є потенціал для посмертної візуалізації замінити звичайний патологоанатомічний огляд у найближчому майбутньому?Висновки:обидва методи візуалізації – MDCT і МРТ – необхідні в більшості випадків раптової смерті для забезпечення комплексного посмертного дослідження. Випадки смерті внаслідок тупих поранень, вогнепальних і ножових поранень вимагатимуть скоріше MDCT, ніж МРТ. Посмертна візуалізація не може замінити звичайний патологоанатомічний огляд у сучасній практиці через відсутність надійних доказів порівняльних досліджень та недосконалість правової бази.Ключові слова:віртопсія, патологоанатомічний розтин, комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія. [email protected]Для цитування:Коков Л.С., Кінле А.Ф., Сініцин В.Є., Філімонов Б.А. Посмертна візуалізація в судово-медичній експертизі поліцейських: огляд і критичний аналіз. Консиліум Медикум. 2015 рік; Додаток: 4–26.
Судебная медицина – досить консервативна область знань у всіх країнах світу. У зв’язку з цим до впровадження нових методів дослідження та документування результатів їх застосування підходять дуже серйозно, як самі судово-медичні експерти, так і органи знання та суду [2]. Не дивлячись на те, що судова медицина в багатьох областях (генетика, токсикологія, криміналістика) йде в ногу з прогресом, судово-медична танатологія безальтернативно використовує традиційні методи дослідження трупа [3, 4]. Безумовно, традиційне відкриття на сьогоднішній день є «золотим стандартом» дослідження трупа в судовій медицині, однак у методі є і очевидні мінуси: суб'єктивізм(аутопсія - операторзалежний метод; значна втрата первинних даних у випадках повторних розтинів і ексгумацій (повна втрата даних у разі кремування); відсутність здатності у нефахівців адекватно і повною мірою зрозуміти текст висновку експерта. У деяких західних країнах [5] і країнах, де державною релігією є іслам, все більшу популярність як альтернативу традиційному розкриттю трупа набуває так звана віртуальна аутопсія, тобто дослідження трупа за допомогою комп'ютерної томографії (КТ) та магнітно-резонансної томографії (МРТ). У судово -медичній експертизі живих осіб променеві методи дослідження, у тому числі КТ та МРТ, застосовують досить давно, проте в середовищі танатологів, незважаючи на великі потенційні можливості, об'єктивність та достовірність, методи посмертної візуалізації поки не отримали визнання. Впровадження у клінічну практику 1998 р. мультиспіральної КТ (МСКТ) з можливістю надшвидкого сканування об'єкта, багатоплощинною та об'ємною реконструкцією не могло не зацікавити судово-медичних експертів багатьох країн світу. Незважаючи на те, що основні переваги МРТ, до яких належить насамперед відсутність іонізуючого випромінювання, реалізовані в клінічній медицині, даний метод візуалізації представляє безперечний інтерес і для судово-медичної експертизи трупа.
Під час підготовки огляду було використано інтернет-ресурси: наукова електронна бібліотека (elibrary), SciVerse (Science Direct), Scopus, PubMed і Discover. Ключові слова для пошуку джерел інформації: посмертна візуалізація, віртуальна автотопія, мінімально інвазивна автотопія, посмертна комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія. До огляду включено 93 статті, в яких обговорювалися якпереваги, і обмеження посмертної МСКТ- і МРТ-візуалізації в судово-медичної експертизі трупів дорослих. Роботи, в яких розглядалися питання посмертної візуалізації в патологічній анатомії, включалися вибірково (тільки джерела, які становлять інтерес для судово-медичних експертів). Джерела проблеми посмертної візуалізації трупів дітей раннього віку в даний огляд не включалися.
Посмертна візуалізація у судово-медичній експертизі (дослідженні) трупів дорослих
Вперше посмертна КТ була проведена в 1977 р. при вогнепальному пораненні в голову, але через погану якість зображення та величезну кількість артефактів особливого інтересу в середовищі судово-медичних експертів дослідження не викликало [6]. Впровадження у практику спіральних томографів в 1989 р. і можливість тривимірних реконструкцій також не змінили скептичного ставлення до методу [7]. Судово-медичних експертів цікавили насамперед порівняльні дослідження КТ-аутопсії з традиційним розтином. Перше подібне дослідження віртуальної та традиційної аутопсії трупів людей, які загинули внаслідок механічної травми, проведено групою вчених із Ізраїлю у 1994 р. [8]. Однак це невелике, але дуже цікаве порівняльне дослідження також не викликало широкого резонансу серед судово-медичних експертів. Паралельно із судовими медиками віртуальну аутопсію освоювали патологоанатоми: вперше посмертну МРТ всього тіла провели наприкінці 1990-х років для встановлення причин природної смерті [9]. Серйозний інтерес судових медиків та криміналістів до посмертних КТ- та МРТ-досліджень з'явився на початку ХXI ст. Як це часто було в історії медицини, інтерес до методу стимулювала нагальна потреба, в даному випадку – серіярезонансних вбивств у Швейцарії. До розслідування підключили відомого судового медика, на той час директора Інституту судової медицини Бернського університету, професора Річарда Дірнхофера (Richard Dirnhofer), сферою наукових інтересів якого була фотограмметрія – область медичної криміналістики, що займається у тому числі тривимірною КТ-реконструкцією. Пізніше, захопившись ідеєю ширшого застосування КТ у судовій медицині, професор R.Dirnhofer започаткував проект «Віртопсія» (від virtopsy – віртуальний + розтин) [10]. З погляду професора R.Dirnhofer, віртопсія повністю задовольняє вимогам, що висуваються до висновків судово-медичних експертів, забезпечуючи «повну і справжню картину об'єкта, що досліджується» [11]. Професор R.Dirnhofer особливо наголосив на тому, що тривимірна візуалізація дозволяє наочно ілюструвати висновки експерта, що дуже важливо для осіб, які не мають медичної освіти і погано розуміють складні та докладні описові частини протоколів розтинів, – співробітників правоохоронних органів, адвокатів, суддів та присяжних. Відразу після заснування проекту «Віртопсія» розпочалися активні дії професора R.Dirnhofer та його співробітників (насамперед професора M.Thali) щодо впровадження методу у судово-медичну практику [10]. Проте масштабні порівняльні дослідження віртуальної та традиційної автопсії учасники проекту не проводили.
У посмертній візуалізації брали участь чотири загальні рентгенологи, а також як консультанти – два нейрорентгенологи та два спеціалісти з променевої діагностики серцево-судинної системи. Розтин виробляли шість досвідчених патологів протягом не більше 12 год після посмертних КТ і МРТ. При необхідності вилучалися зразки длягістологічного та токсикологічного досліджень. Дані кожного КТ- та МРТ-дослідження інтерпретувалися незалежно один від одного двома парами рентгенологів (див. рис. 1). Наприкінці променевої частини дослідження рентгенологи оформляли колегіальний висновок (консенсус) на основі КТ-і МРТ-даних про причину смерті, при цьому особливо зазначали, у яких випадках, на їхню думку, необхідне традиційне розтин, а в яких можна обійтися без нього. При дослідженні 182 трупів суттєві розбіжності рентгенологічного та патологоанатомічного діагнозів (табл. 1) склали: після КТ – 32% (95% довірчий інтервал – ДІ 26–40), після МРТ – 43% (95% ДІ 36–50) і після консенсусу - 30% (95% ДІ 24-37). Важливо, що відсоток розбіжностей при КТ-аутопсії був на 11% (95% ДІ 3-17) меншим, ніж при використанні МРТ. При цьому рентгенологи колегіально висловили думку, що не було потреби у традиційному розтині 62 трупів – 34% (95% ДІ 28–41) після КТ-дослідження; 76 трупів – 42% (95% ДІ 35–49) після МРТ та 88 трупів – 48% (95% ДІ 41–56) після консенсусу на основі даних КТ та МРТ. Для зазначених серій досліджень відсоток розбіжності рентгенологічних діагнозів з патологоанатомічним висновком склав 16% (95% ДІ 9–27) для КТ, 21% (95% ДІ 13–32) – для МРТ та 16% (95% ДІ 10 -25) - для консенсусу, що виявилося достовірно нижче (p