Можливості терапії папіломавірусної інфекції, Прилепська В
*Імпакт фактор за 2017 р. за даними РІНЦ
Журнал входить до Переліку наукових видань ВАК, що рецензуються.
Читайте у новому номері
За даними ВООЗ, у світі близько 20 млн. людей зараз інфіковані HPV. Принаймні 50% сексуально активних чоловіків і жінок придбали HPV інфекцію в якийсь момент їхнього життя. До 50-ти років 80% жінок мають вірус папіломи людини. Роль вірусу папіломи людини у розвитку передракових та ракових захворювань шийки матки вже ні в кого не викликає сумнівів. Тому постійно ведуться пошуки ефективного лікування HPV.
Природний перебіг інфекції HPV багато в чому залежить від стану імунної системи. Воно може бути транзиторним і тоді спостерігається спонтанне очищення ураженої тканини від вірусу папіломи людини. Такий сприятливий результат можливий у молодих жінок із нормальним станом імунної системи. Латентний перебіг інфекції HPV характеризується відсутністю клінічних і морфологічних змін при виявленні ДНК вірусу. Такий стан вимагає спостереження та постійного контролю стану епітелію шийки матки, піхви та вульви. Субклінічні форми – плоскі кондиломи, вірусні цервіцити та вагініти – є причиною частих звернень хворих до лікарів зі скаргами на дискомфорт, обумовлений свербінням, печінням, рясними виділеннями, рецидивуючим бактеріальним вагінозом та кандидозом. У більшості випадків у таких пацієнток виникають загострення клінічних симптомів перед кожною менструацією. Клінічні форми перебігу HPV інфекції – екзофітні кондиломи можуть бути незначні за розмірами та площею ураження, але викликати нестерпний свербіж у пацієнток, і навпаки – досить великі утворення бувають лікарською знахідкою під часпрофілактичного огляду. Тривала персистенція HPV вірусу в тканини органів нижнього відділу генітального тракту здатна провокувати розвиток передракових та ракових процесів. В даний час єдиного міжнародного стандарту лікування HPV інфекції немає. Йдуть пошуки найефективніших, недорогих, малотравматичних та безпечних методів лікування. В офіційних посібниках лікування папіломавірусної інфекції поки що включені в основному деструктивні методи - цитостатики, кріо-лазер, електродеструкція папіломавірус-асоційованої патології. Але вони не завжди ефективні та супроводжуються рецидивами і навіть різкою маніфестацією процесу. Такий підхід, не забезпечуючи захисту від рецидиву захворювання, найчастіше є досить травматичним і викликає порушення анатомо-функціональної цілісності шийки матки. Як відомо, стан імунної системи багато в чому визначає характер перебігу HPV інфекції, і тому виправданим є вивчення дії ефективності застосування противірусного та імуномодулюючого препарату Ізопринозину на уражену вірусом тканину. Ізопринозин – противірусний засіб (активна речовина – inosine pranobex), який пригнічує реплікацію ДНК та РНК вірусів за рахунок зв'язування з рибосомою клітини та зміни її стереохімічної будови. Крім противірусної дії, препарат має і імуномодулюючі властивості. Препарат стимулює неспецифічний імунітет, посилює продукцію інтерлейкінів, підвищує синтез антитіл, стимулює хемотоксичну та фагоцитарну активність моноцитів, макрофагів та поліморфноядерних клітин. Фармакокінетика препарату добре вивчена. Максимальна концентрація Ізопринозину досягається через 1 годину після прийому внутрішньо 1,5 г препарату. Перший період напіввиведення (50 хв) пов'язаний з утвореннямсечової кислоти. Другий період напіввиведення 3-5 годин, при цьому метаболіти виводяться нирками. Під час прийому Ізопринозину не рекомендується застосовувати імунодепресанти та інші імуномодулятори, а також лікарські засоби, які мають нефротоксичну дію. Показаннями для застосування Ізопринозину є вірусні інфекції у пацієнтів з нормальною та ослабленою імунною системою, у тому числі захворювання, спричинені вірусами Herpes simplex типів 1 та 2, Varicella zoster (включаючи вітряну віспу), вірусами кору, паротиту, цитомегаломіштом. -Барра; вірусний бронхіт; гострі та хронічні вірусні гепатити B та C; захворювання, спричинені вірусом папіломи людини; підгострий склерозуючий паненцефаліт; хронічні інфекційні захворювання сечовивідної та дихальної систем; профілактика інфекцій при стресових ситуаціях та ін. Фармацевтична компанія Tева провела масштабну роботу з вивчення ефективності застосування препарату Ізопринозин для лікування захворювань, асоційованих з HPV в умовах звичайної медичної практики. Для моніторингу та обробки результатів дослідження з позицій доказової медицини у 2008 році було розроблено та впроваджено програму «Астра» – загальноукраїнську багатоцентрову програму моніторингу, узагальнення та формування статистичної звітності про особливості та результати застосування Ізопринозину при лікуванні захворювань, асоційованих з HPV, в умовах звичайної медичної практики Проведене дослідження цікаве тим, що здійснювалося групою з 205 практикуючих лікарів гінекологів та дерматовенерологів (рис. 1), які ведуть амбулаторний прийом у 26 містах України. У дослідженні брав участь 6191 пацієнт (5896 жінок та 295 чоловіків). Незважаючи на широку географію, неоднакову оснащеність лікарівамбулаторної служби у різних містах, завдяки цій програмі вдалося провести дослідження за єдиним протоколом. Отримані результати масштабні та цікаві не лише через отримані дані щодо ефективності препарату Ізопринозин, а й через можливість оцінити реалії амбулаторної гінекологічної допомоги в українських містах (рис. 2). Як метод виявлення вірусу папіломи людини (ВПЛ), ПЛР-діагностика широко доступна в умовах звичайної амбулаторної практики. Про це свідчить використання ПЛР-діагностики у 81% випадків, але, звичайно, бажано, щоб усі установи були оснащені необхідним обладнанням та навченим персоналом. У нашій країні масштабних досліджень щодо вивчення інфікованості вірусом папіломи людини та визначення домінуючого типу вірусу у жінок раніше не проводилося. Програма Астра дозволила оцінити масштаби поразки жінок нашої країни вірусом папіломи людини. Отримані дані свідчать про збіг співвідношень поширеності 16 і 18-го типів папіломавірусної інфекції в Російській Федерації та в європейських країнах (рис. 3). Високо онкогенні типи вірусів у сумі становлять 58%, що насторожує і пояснює високу захворюваність на рак шийки матки на сьогоднішній день у нашій країні – 13,8 на 100 000 жінок (дані 2008 року). Методи дослідження включали не лише визначення наявності ДНК вірусу папіломи людини, а й цитологічне дослідження мазків екзо-ендоцервіксу, кольпоскопію і морфологічне дослідження біоптату шийки матки (табл. 1). Цитологічний метод використовувався як скринінговий метод дослідження. За наявності цитологічних ознак зміненого епітелію проводилась кольпоскопія. Кольпоскопічна картина дозволяла визначити ділянкиураження епітелію на екзоцервіксі, слизовій оболонці піхви, вульви, що забезпечило прицільне взяття біоптату. За допомогою кольпоскопічного методу достовірніше визначалося наявність гострих кондилом вульви, стінок піхви. Отримані результати становлять значний інтерес, оскільки наочно відбивають можливості методів за кожної конкретної патології. Дані показують більшу інформативність у діагностиці ураження епітелію шийки матки гістологічного методу, тоді як цитологічний метод не завжди дозволяє диференціювати реактивні стани, запалення та цервікальну інтраепітеліальну неоплазію. Кольпоскопія не дозволяє точно визначити ступінь тяжкості інтраепітеліального ураження. При гострих кондиломах та субклінічних формах перебігу HPV інфекції лікарі віддають перевагу кольпоскопічному методу дослідження. Дані захворюваності залежно від віку свідчать про поганий стан здоров'я навіть у наймолодших жінок, що викликає занепокоєння станом їхнього репродуктивного здоров'я (рис. 4). За даними ФГУ Наукового центру акушерства, гінекології та перинатології ім. В.І. Кулакова МОЗ СР РФ, під час обстеження статевих партнерів жінок із HPV у 33,3% чоловіків виявляється ця інфекція. Показанням щодо обстеження чоловіка – статевого партнера служить наявність проявів в нього вірусних поразок, хронічного простатиту. У дослідженні «Астра» лише у 26% випадків лікарі призначали Ізопринозін статевим партнерам своїх пацієнток. У пацієнткам, які взяли участь у дослідженні, лікування проводилося відповідно до виявлених захворювань (табл. 2). До комплексу лікування був включений препарат Ізопринозин. За наявності тільки гострих кондилом вульви та піхви проводилася монотерапія Ізопринозином. У нашій країні при діагнозі CIN I пацієнтці, як правило, рекомендують травматичні методи лікування – електроексцизія/конізація шийки матки, що сприяє зростанню захворюваності на ендометріоз шийки матки, розвитку незворотних анатомофункціональних порушень шийки матки. При проведенні даного дослідження лікарі могли проводити щадне, безпечне і водночас ефективне лікування уражень, асоційованих з вірусом папіломи людини. Лікування CIN II, локалізоване на обмеженій ділянці екзоцервіксу, повністю доступне для кольпоскопії, без ураження цервікального каналу, у 58 пацієнток проводилося препаратом Ізопринозин. За відсутності позитивного ефекту проводилося адекватне висічення ураженої тканини. У цьому погіршення картини поразки немає у жодному разі. Лікування CIN III проводилося лише спільно з онкогінекологами, з використанням комбінованого методу (видалення ураженої тканини у необхідному обсязі, після чого призначався Ізопринозин). Рекомендовані терапевтичні дози Ізопринозину, що застосовувалися в дослідженні «Астра», відповідали тяжкості ураження епітелію вірусом папіломи людини. При виявленні гострих кондилом в області вульви та піхви призначався Ізопринозин по 50 мг/кг на добу, 5 днів трьома курсами з перервою на місяць. При цитологічних та гістологічних даних, що відповідають CIN I-II, застосовувався Ізопринозин по 50 мг/кг на добу, 10 днів на місяць 3 курсами з перервою на місяць. Субклінічну форму HPV ураження епітелію лікували Ізопринозином по 50 мг/кг на добу, від 10 до 21 дня (1 курс). Основними методами оцінки ефективності були обрані цитологічні при ураженнях шийки матки та піхви, а для гострих кондилом вульви – кольпоскопія, як найбільш інформативний метод, крім того,використовувалася ПЛР-діагностика. Результати дослідження можна оцінити дуже позитивно. Якщо до лікування у 1367 пацієнток було виявлено койлоцитоз, то після лікування – лише у 71 пацієнтки при нормальній кольпоскопічній картині. Лікування гострих кондилом виявилося ефективним у 91% пацієнток, комбіноване лікування CIN I – у 90% пацієнток, комбіноване лікування CIN II було ефективним у 82% випадків, при лікуванні субклінічної форми HPV ефективність досягала 91%. Немаловажним в оцінці ефективності є і висока оцінка результатів та перебігу лікування самими пацієнтами. Пацієнти орієнтувалися на поліпшення якості життя та хорошої переносимості препарату. Протокол дослідження передбачав спостереження за можливими побічними ефектами препарату Ізопринозін (рис. 5). 91% лікарів та їх пацієнтів відзначили хорошу переносимість Ізопринозину. Таким чином, Ізопринозин пригнічує реплікацію різних типів папіломавірусу, у тому числі високого онкогенного ризику та сприяє зникненню койлоцитарної атипії. Цей препарат продемонстрував високу ефективність при монотерапії та при комбінованому лікуванні всього спектра захворювань, асоційованих з папіломавірусною інфекцією. Загальноукраїнська багатоцентрова програма моніторингу, узагальнення та формування статистичної звітності про особливості та результати застосування Ізопринозину при лікуванні захворювань, асоційованих з HPV, в умовах звичайної медичної практики «Астра» виявилася дуже продуктивною. Аналіз отриманих результатів дає змогу високо оцінити проведену роботу фахівцями звичайної амбулаторної служби країни. Результати дослідження дозволяють зробити висновок про те, що Ізопринозин можна вважати ефективним препаратом для лікування поразок нижнього генітального відділу.тракту, асоційованого з папіломавірусною інфекцією.
Література 1. Роговська С.І. Папіломавірусна інфекція у жінок та патологія шийки матки: на допомогу практикуючому лікарю. М.: Геотар-Медіа, 2008. видання: 2-е. 2. Прилепська В.М., Сухих Г.Т., Роговська С.І., Межевітінова Є.А., Костава М.М., Файзуллін Л.З., Логінова Н.С., Єжова Л.С. Оптимізація лікування папіломавірусної інфекції статевих органів у жінок // Акушерство та гінекологія, 3, 2007, с. 72–74. 3. Захворювання шийки матки, піхви та вульви. За редакцією проф. В.М. Прилепський. М.: Медпрес, 1999. 4. Новіков А.І., Кононов А.В., Ваганова І.Г. //ІПСШ та екзоцервікс. М: Медицина, 2002. 174 с. 5. Кедрова А.Г., Подістов Ю.І. із співавт. //Гінекологія, 2005, т. 7, с. 170-174. 6. Костава М.М. Лікування захворювань шийки матки, зумовлених запальними процесами нижнього відділу генітального тракту. Гінекологія, 2000, т 2, № 3, стор 89 / 7. Русакевич П.С. Захворювання шийки матки. Мінськ: Вища школа, 2000. 8. Фофанова І.Ю. Роль мікоплазмової інфекції в акушерстві та гінекології // Гінекологія, 2000, т. 3, № 3, с. 70-72. 9. Європейські стандарти діагностики та лікування захворювань, що передаються статевим шляхом. - М.: Медліт, 2004. - 272 с. 10. Американський Cancer Society Guidline для попередньої відкриття cervical neoplasia and cancer. / CA Cancer Про Clin 2002, 52, 342-362. 11. Guidelines 2002 for treatment of sexually transmitted diseases. CDC. Alanta. США. - 400 p. 12. Russomano F., Reis A., Camargo M. та ін. Ефективність в дослідженні subclinical cervical HPV infections без CIN. Systemic review. San Paulo Mtd J // Rev Paul Med. - 2000. - Vol.118., № 4. - p.109-115.