МСЕ та інвалідність при дисциркуляторній енцефалопатії - Медико-соціальна експертиза при деяких
Увійти через uID
МСЕ та інвалідність при дисциркуляторній енцефалопатії
ДИСЦИРКУЛЯТОРНА ЕНЦЕФАЛОПАТІЯ Визначення Повільно прогресуюча недостатність кровопостачання мозку, що призводить до наростаючих дифузних структурних змін з порушенням мозкових функцій. Закономірним є перехід НПНКМ (початкових проявів недостатності мозкового кровообігу) в дисциркуляторну енцефалопатію (ДЕ).
Етіопатогенез Атеросклероз, артеріальна гіпертензія та їх поєднання. Значно рідше васкуліти при дифузних хворобах сполучної тканини. В основі патогенезу лежить розлад кровотоку в речовині мозку, порушення механізмів ауторегуляції мозкового кровообігу, невідповідність його потреб обміну речовин, розвиток гіпоксії, чому сприяє порушення системної гемодинаміки. Фактори, що сприяють прогресуванню: психоемоційна напруга, гіпокінезія, надмірна маса тіла, зловживання алкоголем, остеохондроз шийного відділу хребта із синдромом хребетної артерії, супутні соматичні захворювання.
У ІІ стадії (виражена ДЕ) відбувається подальше наростання нервово-психічного дефекту. При спільності скарг з тими, що спостерігаються в I стадії, збільшується частота порушень пам'яті (у тому числі професійної), запаморочення, нестійкості при ходьбі. Виразніше виявляються емоційно-вольові порушення, виснажування, погіршується здатність до узагальнення. Органічна симптоматика виражена легко і помірно, нерідко є наслідком повторних важких транзиторних ішемій, що дрібноочагових інсультів, що безсимптомно протікають. Характерними є пірамідні знаки, координаторна дисфункція, симптоми орального автоматизму. На очному дні - звуження артерій, розширення вен,ангіосклероз. Домінуючі неврологічні синдроми: пірамідний, дискоординаторний, аміостатичний.
У ІІІ стадії (різко виражена ДЕ). На першому плані об'єктивні неврологічні порушення: дискоординаторні, пірамідні, аміостатичні, псевдобульбарні, які нерідко проявляються та прогресують після повторних мікро- та макроінсультів, пароксизмальних станів. Відзначаються непритомність, епілептичні напади. Зберігаються скарги зниження пам'яті, нестійкість при ходьбі, шум, тяжкість у голові, порушення сну. Знижується критика до свого стану, порушується пізнавальна діяльність, засмучуються інтелект, пам'ять, т. е. розвивається деменція. деменцією переважно підкіркового типу (Fernandez, Samuels, 1995).
Критерії діагностики 1. Характерна клінічна картина за наявності етіологічного судинного фактора. 2. Прогресування неврологічної симптоматики та порушення вищих мозкових функцій. 3. Картина КТ (вираженість змін залежить від стадії ДЕ): у I стадії нормальна КТ або мінімальні ознаки атрофії мозку, у II – дрібні гіподенсивні осередки, розширення шлуночкової системи та борозен півкуль у зв'язку з атрофічним процесом, у III – множинні осередки різного розміру у півкулях , Виражена атрофія, зниження щільності білої речовини (лейкоареоз). 4. На РЕГ – зміни, характерні для атеросклерозу, артеріальної гіпертензії, що залежать від стадії ДЕ. 5. Ультразвукова доплерографія, у тому числі транскраніальна, — ознаки стенозу та рідше оклюзії екстра- та інтракраніальних артерій (виявляються у 80% хворих). 6.Збільшення в'язкості крові, агрегації еритроцитів та тромбоцитів, деформація еритроцитів, дисліпопротеїдемія, в основному за рахунок збільшення вмісту тригліцеридів. 7. Результати нейропсихологічного дослідження.
Диференціальний діагноз 1. З хворобою Паркінсона та синдромом паркінсонізму іншої етіології; 2. З хворобою Альцгеймера; 3. З об'ємним процесом.
Течія і прогноз В цілому можна виділити: стабільний, повільно прогредієнтний (з пароксизмами і ПНМК і без судинних епізодів), інтермітуючий, швидко прогредієнтний перебіг (Шпрах В. В., 1993). Стабільне та повільно прогресуюче більш характерні для першої стадії ДЕ, яка може тривати протягом 7-12 років. При швидко прогредієнтному варіанті ІІ або ІІІ стадія ДЕ розвиваються менш ніж за 5 років хвороби. У ІІ стадії також можлива відносна стабілізація на тлі неврологічного дефіциту, хоча більш характерна прогредієнтність при повторних кризах та транзиторних ішеміях. Характерно наростання клінічних проявів із віком хворих, що відбиває також приєднання судинної та іншої соматичної патології. Швидший темп прогресування психоневрологічних розладів властивий артеріальної гіпертензії з несприятливим перебігом. Клінічний прогноз у III стадії ДЕ несприятливий.
Лікування дисциркуляторної енцефалопатії Здійснюється з урахуванням етіологічного фактора, на тлі якого розвивається ДЕ, та супутніх соматичних захворювань, із залученням терапевта-кардіолога, психіатра. 1. Поліпшення мікроциркуляції, метаболізму мозку: кавінтон, трентал, серміон, танакан, солкосерил, стугерон, ноотропіл, енцефабол та ін, антиагреганти (тиклід, ацетилсаліцилова кислота). Можливе використання комбінованого препарату інстенон, що впливаєна різні ланки патогенезу ДЕ. 2. Гіполіпідимічна терапія (клофібрат, фенофібрат, нікотинова кислота та ін). 3. Антигіпертензивні препарати, зокрема антагоністи Са (фіноптин, німодипін та ін.), бета-адреноблокатори (атенолол та ін.). 4. Оперативне втручання на магістральних судинах (при стенозуванні в системі сонної артерії більше 70% (або бляшці, що розпадається) і повторних епізодах транзиторної ішемії. 5. Диспансерне спостереження в умовах поліклініки — щоквартальні огляди, лікувально-оздоровчі.
На терміни ВУТ впливають стадія ДЕ, особливості клінічної картини захворювання, професія та умови праці хворого.
Характеристика обмеження життєдіяльності Ступінь обмеження життєдіяльності залежить від особливостей неврологічного дефіциту, вираженості психічних порушень, багато в чому визначається стадією ДЕ. У I стадії життєдіяльність частіше обмежується у зв'язку з порушенням адаптації до зовнішніх впливів (коливання атмосферного тиску, температури та ін.), фізичної та розумової напруги, виробничих стресів тощо. У II, а особливо в III стадії ДЕ обумовлена координаторними, руховими порушеннями (здатністю до пересування) по-різному. Пароксизмальні розлади (кризи, транзиторні ішемії) додатково обмежують життєдіяльність та працездатність хворих. Соціальна адаптація хворого утруднена у зв'язку із зменшенням можливості набуття нових знань. При деменції порушується здатність до адекватної поведінки, потім губляться побутові навички, стає неможливим самообслуговування.
Протипоказані види та умови праці 1. Робота в кесоні, гарячому цеху, в умовах значної фізичної та нервово-психічної напруги,впливу токсичних речовин, у нічну зміну, за можливості стресових ситуацій, необхідності прийняття відповідальних рішень (в основному при ДЕ I стадії). 2. Робота, пов'язана з необхідністю адекватної ситуаційної поведінки, точних координованих рухів, тривалої ходьби та з нервово-психічною напругою (в основному при ІІ стадії ДЕ).
Працездатні хворі 1. У І та рідше у ІІ стадії ДЕ при сприятливому перебігу захворювання (відносна стабілізація, повільне прогресування) та задовільних результатах терапії. 2. При помірному порушенні функцій, рідкісних та легких ПНМК (у разі раціонального працевлаштування або здійснення обмежень у роботі за рекомендацією ВК поліклініки).
Покази для спрямування на БМСЕ 1. Протипоказані види та умови праці. 2. Швидко прогресуючий перебіг захворювання. 3. Неможливість трудової діяльності у зв'язку з повторними ОНМК, зокрема частими минущими, розвитком деменції.
Необхідний мінімум обстеження під час направлення на БМСЕ 1. Рентгенограми черепа та шийного відділу хребта. 2. Реоенцефалограма; ЕКГ. 3. Глюкоза, холестерин та ліпіди крові. 4. КТ голови (за можливості). 5. Відлуння-КГ. 6. Ультразвукова доплерографія магістральних артерій головного мозку; 7. Дані огляду окуліста, терапевта, психіатра та інших фахівців (за потреби). 8. Результати експериментально-психологічного дослідження.
Критерії інвалідності III група: помірне порушення життєдіяльності в I стадії (за особливо несприятливих умов праці) та у II стадії ДЕ (за критерієм обмеження здатності до трудової діяльності першого ступеня).
ІІ група: значне обмеження життєдіяльності, зумовлене неврологічними порушеннями,когнітивним дефектом, або повторними ПНМК та інсультами.
І група: швидко прогресуючий перебіг, деменція, виражене порушення рухових функцій, що різко обмежують життєдіяльність (за критеріями обмеження здатності до самообслуговування та пересування третього ступеня).
Профілактика інвалідності 1. Первинна профілактика: а) необхідність урахування первинних факторів ризику для розвитку судинних захворювань; б) адекватне лікування хворих з НПНМК з урахуванням етіологічного фактора.
2. Вторинна профілактика: а) раннє виявлення та цілеспрямоване лікування хворих з ДЕ, особливо в I стадії захворювання; б) виключення факторів, що сприяють прогресу захворювання; в) дотримання оптимальних термінів тимчасової непрацездатності після ПНМК та інсульту; г) диспансеризація (щоквартальні огляди); <д>д) проведення комплексу реабілітаційних заходів у хворих, які перенесли інсульт.