Наукова мережа Метицилінорезистентні стафілококи
Результати та особливості санації мупіроцином (бактробан) інтраназальних носіїв стафілококу в умовах великого стаціонару: стафілококи, назальне носійство, мупіроцин (бактробан), санація.
Гнійні менінгіти у новонароджених (етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування): Менінгіти, спричинені грампозитивними мікроорганізмами
Проблема антибіотикотерапії важких інфекцій, що викликаються полірезистентними грампозитивними мікроорганізмами. Тейкопланін (Таргоцид): порівняльна оцінка антимікробної активності, клінічне значення: (1)
Сучасні проблеми антибіотикорезистентності в педіатричній клініці: Метицилінорезистентні S.aureus та мультирезистентні S.aureus
Результати та особливості санації мупіроцином (бактробан) інтраназальних носіїв стафілокока в умовах великого стаціонару: Результати та обговорення
Тейкопланін. Нові можливості лікування грампозитивних інфекцій у стаціонарі: (1)
Досвід застосування мупіроцину при носальному носії золотистого стафілокока у медичного персоналу: Обговорення результатів
Фторхінолони: значення, розвиток досліджень, нові препарати, дискусійні питання: tabone
Порівняльна активність меропенему та інших антибіотиків щодо збудників нозокоміальних інфекцій: (1)
Беталактамні сполуки. Взаємозв'язок структури та біологічної активності: Введення
Фармакоепідеміологічний підхід при лікуванні хворих на гострий синусит: tabone
Ефективність меропенему у лікуванні абдомінального сепсису у хірургічних хворих: Висновок
Особливості мікрофлори зіва у дітей у відділеннях інтенсивної терапії: tabeight
Досвід застосування мупіроцину при носовому носії золотистогостафілокока у медичного персоналу: Матеріал та методи
Протитуберкульозний антибіотик пролонгованої дії рифабутин. Антимікробний спектр, особливості фармакодинаміки та фармакокінетики: Висновок
Нові напівсинтетичні макроліди. Кларитроміцин значення у сучасній терапії бактеріальних інфекцій: Антимікробна активність
Метицилінорезистентні стафілококи
Кафедра мікробіології української медичної академії післядипломної освіти, Москва
Перші повідомлення про інфекції, викликані резистентними до метициліну штамами Staphylococcus aureus (MRSA), з'явилися 1960 р. в Англії. Незабаром вони були зареєстровані в багатьох європейських країнах, Австралії, а пізніше - США, Японії, деяких країнах Африки та Азії. Крім S.aureus, резистентність до метициліну була виявлена і у коагулазонегативних стафілококів (CNS). Є дані [1] про те, що більше 50% штамів CNS є резистентними до метициліну, причому переважно вони представлені S.epidermidis (MRSE).
Захворювання нерідко мають епідемічний характер і найчастіше виникають у палатах інтенсивної терапії або післяопераційних блоках. Сприяють поширенню захворювання на порушення гігієнічних умов, носійство MRSA або MRSE у персоналу і т.п.
Клінічні прояви захворювань, спричинених MRSE або MRSA, не відрізняються від проявів нозокоміальних інфекцій, спричинених чутливими до метициліну стафілококами. Тяжкість течії різна і переважно залежить від вихідного статусу хворого. Інфекція MRSA нерідко має інвазивний характер і може супроводжуватися бактеріємією.
Основним винуватцем епідемічних спалахів є MRSA, проте описані тяжкі випадки інфекції, спричинені MRSE. У той же час MRCNS, поряд з MRSA, можутьбути резервуаром генетичного матеріалу резистентності до метициліну/оксациліну.
Для резистентних до метициліну штамів (МРШТ) стафілококів характерна гетерогенність популяції: один і той же штам може містити резистентні та чутливі клітини. При цьому рівень гетерогенності варіює залежно від ряду факторів. На експресію резистентності в лабораторних умовах впливає температура та тривалість інкубації, розмір інокуляту, осмотичний фактор, рН і навіть освітленість. Ці обставини слід враховувати при виділенні метицилінорезистентних клітин із вихідного матеріалу.
Слід сказати, що природа резистентності до метициліну не остаточно з'ясована. Найбільш вірогідною та найбільш доведеною причиною є зміни, що виникають у специфічних пеніцилінзв'язувальних білках (ПСБ) клітинної стінки стафілококів. У МРШТ утворюється новий ПСБ - ПСБ2а або ПСБ2', який заміщає інші ПСБ і має слабку спорідненість до беталактамів, зокрема до метициліну, що і призводить до появи стійкості до нього окремих клітин або всієї популяції стафілококів [1]. Процес цей у МРШТ кодується геном mec A, що знаходиться на хромосомі і відсутнім у чутливих штамів. Однак є повідомлення про те, що mec A може розташовуватися на транспозонах і відповідно включатися не тільки в хромосоми, а й у плазміди [2], що сприяє ширшому поширенню. Існують також припущення про можливу роль гіперпродукції пеніциліназ, а в окремих варіантів - ферментів, що гідролізують метицилін.
У МРШТ спостерігається перехресна стійкість до беталактамів, що належать, в першу чергу, до ізоксазолілової групи (оксацилін, клоксацилін та ін.). Причому резистентність до метициліну може посилюватись у присутностіінших беталактамів. Ось чому деякі японські дослідники рекомендують відмовлятися від використання навіть нових беталактамів для профілактики післяопераційних ускладнень або обмежити їх призначення 3-5 днями.
Штами MRSA загалом мало відрізняються від чутливих. Вони мають ті ж фактори патогенності (наявність плазмокоагулази і ДНКази, продукція фібринолізину, гемолізину, ентеротоксину та ін) і ступінь їх вірулентності близька до такої чутливих штамів S.aureus. Близько 60-80% MRSA типуються фагами Міжнародного набору, головним чином фагами І та ІІІ груп.
Відмінною рисою МРШТ є слабке та повільне їх зростання, що слід мати на увазі при виділенні їх у лабораторії.
Епідемічні МРШТ виявляють множинну резистентність до антибіотиків, у тому числі до аміноглікозидів, еритроміцину, іміпенему, кліндаміцину. Дані щодо чутливості до рифампіцину розходяться, іноді прямо протилежних. Так, за спостереженнями одних дослідників (Нідерланди, 1993) 90% MRSA були чутливі до рифампіцину, а спостереження інших (Іспанія, 1993) для 90% штамів МПК рифампіцину становила 256 мг/л. Найбільш чутливі МРШТ до ванкоміцину та тейкопланіну, проте вже відомі штами, резистентні і до цих антибіотиків. Високу активність виявив щодо MRSA новий антибіотик для місцевого застосування - мупіроцин, отриманий з Pseudomonas fluorescens, але і до нього у ряду МРШТ спостерігається стійкість.
У зв'язку з тим, що метицилін нині вітчизняної промисловістю не виробляється і вилучено з номенклатури в лабораторних тестах з метою виділення МРШТ використовують оксацилін, виходячи з перехресної з метициліном до нього стійкості.
Виділення МРШТ з досліджуваного матеріалу пов'язане з низкою труднощів,які пояснюються особливостями цих культур (гетерогенність популяції та слабке зростання). Найбільшого поширення набула селективна щільна живильне середовище [3], що містить 6 мг/л оксациліну і 5% NaCl. До середовища додають 1% маніту та індикатор, що дозволяє враховувати його ферментацію з утворенням кислих продуктів (червоний феноловий або бромтимоловий синій). На середу виробляють потужний посів досліджуваного матеріалу, пам'ятаючи, що в ньому може бути мала кількість резистентних клітин. Посіви інкубують при 37°С і перші результати враховують через 24 години. За потреби терміни інкубації продовжують до 72 годин. Shanson [4] вважає, що зниження температури інкубації до 30°С сприяє кращій селекції стійких клітин. При цьому термін вирощування скорочується до 18 годин.
Для подальшої роботи відбирають колонії, забарвлені в жовтий колір і оточені жовтою зоною, що свідчить про ферментацію маніту, властиву S.aureus та багатьом іншим видам стафілококів. Однак слід мати на увазі, що S. epidermidis не ферментує маніт. І тут ідентифікації виду допомагає вивчення інших властивостей (наприклад, продукція фосфатази).
З метою встановлення ідентичності штамів MRSA, що циркулюють у даному госпіталі (відділенні, палаті), проводять їх фаготипування та вивчення антибіотикограм. Найчастіше епідемічні штами лізуються фагами 29/77/84 або 80/85 з Міжнародного набору. Введення додаткових фагів, зокрема 88А та 932, збільшує можливість встановлення ідентичності MRSA. Дуже бажано використати генетичні методи дослідження.
При виділенні стафілококів з неселективних для МРШТ середовищ визначають їхню резистентність до оксациліну/метициліну. Запропоновано кілька тестів визначення чутливості до метициліну, але жоден зних не є бездоганним. Дослідники розходяться в рекомендаціях щодо вибору середовищ, концентрації NaCl та оксациліну/метициліну, температурі та термінах вирощування, вважаючи, що їх метод призводить до найбільшої експресії МРШТ.
При оцінці чутливості стафілококів до оксациліну доцільно користуватися рекомендаціями Національного Комітету з клінічних та лабораторних стандартів США (NCCLS).
У лабораторній рутинній практиці резистентними вважають штами, для яких МПК оксациліну/метициліну становить 4 мг/л і більше.
Для лікування інфекцій, спричинених МРШТ, найчастіше використовують ванкоміцин або тейкопланін.
Ванкоміцин вводять внутрішньовенно в дозі 2 г на день, поділяючи її на 2 або 4 введення. Незважаючи на те, що більшість МРШТ чутливі до ванкоміцину, описані резистентні до нього штами. Вперше було описано інфекцію, викликану ванкоміцинорезистентним штамом S.haemolyticus, а пізніше - S.epidermidis, при цьому для одного зі штамів останнього виду МПК ванкоміцину була вище 200 мг/л. За даними японських дослідників, ванкоміцин ефективний лише у 20-30% хворих при стафілококовій інфекції, обумовленої МРШТ. При введенні ванкоміцину можливі алергічні реакції, гіпотензія, почервоніння шкіри, відчуття печіння, тромбофлебіти. При порушенні функції виділення нирок можуть спостерігатися нефро-і ототоксичні реакції.
Спектр дії тейкопланіну близький до такого ванкоміцину, проте його активність щодо S. epidermidis дещо нижча. Крім того, до тейкопланіну частіше виникає резистентність, ніж до ванкоміцину. До переваг тейкопланіну належать можливість його внутрішньом'язового, а не лише внутрішньовенного введення, при цьому щоденна доза 400 мг може вводитися один раз на добу, що знижує частоту побічних явищ.(тромбофлебіту та ін). Хоча тейкопланін, як і ванкоміцин, має ото- та нефротоксичність, практично при терапевтичному рівні антибіотика в крові ці реакції не виявляються. Зазвичай вони зводяться до алергічних місцевих проявів.
Принципове значення має профілактика інфекцій, що викликаються МРШТ, у лікувальних закладах. Насамперед це стосується виявлення та санації носіїв, головним чином з числа персоналу, який є основним розповсюджувачем інфекції.
Для елімінації МРШТ із порожнини носа за кордоном широке застосування отримав мупіроцин у вигляді мазі. За даними низки дослідників, він призводив до зникнення МРШТ у 90-97% випадків. Примітно, що одночасно спостерігалося і зниження виділення МРШТ з інших місць (пахвових западин, кистей рук тощо). Зниження носійства у персоналу супроводжувалося також зменшенням висівання МРШТ у хворих у цьому відділенні. Після припинення застосування мупіроцину МРШТ не висівали тривалий час (від 5 до 20 тижнів). Мупіроцин добре переносився хворими, але й до нього виникала резистентність. Так, за даними англійських дослідників, було виділено 3% CNS, резистентних до цього антибіотика. Не виключено, що надалі резистентність до нього зростатиме.
Системна профілактика антибіотиками застосовується рідше. Деякі дослідники запропонували використовувати комбінації фузидину з котримоксазолом або рифампіцином.
Велике значення набувають асептичні та антисептичні заходи. Апаратура потребує ретельної обробки, катетери в періодичній зміні. Є спеціальні катетери, імпрегновані антисептичними речовинами (сульфадіазин срібло, хлоргексидин та ін.). Введення гентаміцину або цефуроксиму в речовину, що цементує, при операціях настегні чи при протезуванні суглобів знижує можливість розвитку інфікування МРШТ [1]. Для зниження носійства МРШТ на шкірних покривах використовують антисептики, як хлоргексидин або триклозан, зокрема у вигляді добавок до мила.
У палатах слід дотримуватись і загальногігієнічних заходів. Одним словом, контроль за навколишнім середовищем та медперсоналом - основна умова для зниження внутрішньолікарняних інфекцій, що викликаються МРШТ стафілококів.
АНТИБІОТИКИ І ХІМІОТЕРАПІЯ, 1998-N6, стор 29-31.
ЛІТЕРАТУРА
2. Baguero F. Origin і genetics methicillin-resistant Staphylococcus aureus. In: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Intern Сlinic Pract Ser 1993; 13-16.
3. Mackie та McCarthney. Staphylococcus. In: Practical medical microbiology 1996; 252-253.
4. Shanson D.C. Визначення methycillin-resistant Staphylococcus aureus and laboratory problems resulting from outbreaks. In: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Intern Clinic Pract Ser 1993; 17-20.
5. Henry N. Дослідження methicillin-resistant Staphylococcus aureus experimental osteomyelitis з ciprofloxacin або vancomycin або на комбінації з rifampin. Amer J Med 1987; 82: 4A: 73-75.
6. Ferrara A. Ефект з різних комбінацій спарфлоxacin, oxacillin і fosfomycin проти methicillin-resistant staphylococci. Eur J Clin Microbiol. Infect Dis 1997; 16: 7: 535-537.