Науково-дослідний дитячий ортопедичнийінститут ім
ЛІЦЕНЗІЯ МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я Укаїни № 0088 / 03
ВІДДІЛЕННЯ ПАТОЛОГІЇ ХЛІБНИКА
КОМПЛЕКСНЕ КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ І ПІДЛІТКІВ З ПОЧАТКОВИМИ ФОРМАМИ ДИСПЛАСТИЧНОГО СКОЛІОЗУ (ДС)
Розглядаючи питання раннього лікування сколіотичної деформації хребта та грудної клітки, доцільно говорити про запобігання їх прогресу. Актуальним залишається питання розробки методів консервативного лікування ранніх стадіях деформації хребта.
Застосовувані методи консервативного лікування при сколіозі І-ІІ ступеня в 2-18% випадків не забезпечують сприятливого результату хвороби (Кон І.І., 1989, Odom, 1994, Kohashi, 1996). Незважаючи на проведене консервативне лікування, у 16-22% хворих сколіотична деформація продовжує прогресувати (Комаревцев С.Л. та ін, 1991, Renshaw, 1995, Aronsson et al. 1999) (рис. 1).
Для вироблення раціональної програми комплексного консервативного лікування необхідно оцінити вихідний стан дитини та стан кісткової тканини хребта.
Комплексне обстеження дітей із початковими формами ДС:
ортопедичні та неврологічні огляди;
термографія, проба Мінора В.Л.;
динамометрія м'язів тулуба;
Застосування комплексу обстеження-рентгенографії, остесцинтиграфії, ультрасонографії та термографії дозволяє оцінити стан кісткової тканини хребта при початкових формах ідіопатичного сколіозу, прогнозувати його перебіг і вибрати раціональну тактику лікування (рис. 2, 3).
Диспластичний сколіоз [ДС] доцільно представляти, як синдромокомплекс сколіотичної хвороби, що характеризується багаторівневим ураженням органів та систем.
Багаторівневі поразки при ДС:
1. Нейротрофічні порушення:
зміни тонусу вегетативної регуляції;
зміни рівня метаболізму кісткової тканини хребта;
порушення темпів формування хребта (рис. 4).
2. Нейром'язові порушення:
асиметрія електрогенезу паравертебральних м'язів;
якісні зміни ЕМГ-сигналу;
дисбаланс регуляції м'язового тонусу та пози (рис. 5).
3. Сполучнотканинні порушення:
неспроможність дисково-зв'язувального апарату хребта (рис. 6).
Раннє ортезування з використанням різних модифікацій корсетів та реклінаторів дозволяє успішно вирішувати завдання усунення біомеханічних порушень.
 |
Консервативне лікування має проводитися в повному обсязі з моменту встановлення діагнозу ДС та ефективність його оцінюється при етапних обстеженнях дитини, не рідше ніж 2 рази протягом кожного року спостереження (рис. 7).
Принципи консервативного лікування ДС:
етапне (наступність лікувальних факторів);
до завершення формування кістяка (Risser IV, V).
В даний час комплекс консервативного лікування дітей та підлітків з диспластичним сколіозом включає: ортопедичний режим (раціональний режим ортостатичного та горизонтального "розвантаження" хребта), лікувальну гімнастику, ортезування, фізіотерапевтичне лікування та лікувальне плавання, лікувальне харчування.
Лікувальна гімнастика є основним складовим компонентом комплексного консервативного лікування (Овечкіна А.В., Суворова В.А., Дрожжина Л.А., 1999). Метою лікувальної гімнастики є формування навичок правильної постави та створення м'язового корсету. В результатізастосування фізичних вправ у всіх дітей досягається косметичний ефект – покращення постави, а також формується м'язовий корсет зі збільшенням м'язової маси та силової витривалості м'язів (Зайдель О.П., 1976, Овечкіна А.В. із співавт., 1999) (рис. 8 ). Оцінюють ефективність лікувальної гімнастики контролем статичних та динамічних показників витривалості дитини.
За більш виражених форм ДС доцільно застосування латеральної електростимуляції. Takashima в 1985 р., з використанням комп'ютерного моделювання сколіотичної деформації, довели, що LESS дає велику корекцію при скороченні бічних м'язів тулуба (m. latisimus dorsi, mm. intercostales), оскільки довгий важіль скорочення забезпечує найбільше випрямлення дуги. Найбільш ефективне розташування електродів - латеральне для сколіозу (по передній, середній або задній пахвових лініях), медіальне (паравертебрально) для кіфозу. Верхівковий хребець чи ребро – центр поля стимуляції. Стимуляція повинна проводитись обов'язково у межах первинної дуги викривлення, без переходу на компенсаторні дуги. Механізм LESS – переважно біомеханічний, коли м'язові скорочення викликають випрямлення хребта (рис. 10).
Однією з перших робіт, що підтверджують факт входження нервів у кісткову тканину, є дослідження M . De Verney (1700). У своїй доповіді на засіданні Паризької академії наук він продемонстрував дані, отримані ним при вивченні трупів людини та результати експериментів над собаками, які показували, що нерви входять у кісткуразом із кровоносними судинами.
 |
Встановивши іннервацію остеобластів, Castro (1930), Гайворонський Г.І. (1983) дійшли висновку, що осифікація кістки більшою мірою пов'язана з впливом нервової системи (рис. 11).
Для впливу на нейротрофічні процеси формування хребта ми застосували надшкірну електронейростимуляцію (ЧЕНС). ЧЕНС дозволяє впливати через аферентну частину рефлекторної дуги на сегментарний апарат спинного мозку та стимулювати процеси енхондрального формування хребта (рис. 12, 13).
З урахуванням вищевикладеного місцем застосування впливу фізичних факторів лікування є мієлодисплазія на виявленому рівні. Достовірним фактом виявлення рівня дисплазії є локалізація та протяжність первинної дуги викривлення хребта. Усі фактори фізичних методів лікування можна розділити на дві групи: загального та локального впливу (рис. 14).
1. До факторів загального впливу можна віднести:
бальнео- та гідротерапію (мінеральні, перлинні, соляно-хвойні, брудорозвідні ванни);
кліматотерапія: сонячні, повітряні ванни, морські купання, загартування;
ультрафіолетове опромінення за загальними методиками;
магнітно-імпульсна стимуляція, магнітотерапія;
2. До факторів локального впливу можна віднести:
світло- та лазеротерапія;
електростимуляція (м'язова стимуляція та ЧЕНС).
 |
Ортезування як метод лікування сколіозу застосовується з використанням корсетів різних модифікацій (Milwaukee, Wilmington, Boston, КРО-21, 14 і т.д.) протягом вже більш ніж півстоліття. Метою застосування корсетів є стабілізація деформації та біомеханічнакорекція викривлення у процесі зростання дитини (рис. 15 ДС низької локалізації).
Лікування корсетом передбачає тривале його носіння, як протягом доби, і років, до завершення кісткового формування скелета. Корсет призначається при величині кута деформації 20 і більше градусів (Cobb), при прогресуючих формах захворювання (Harrington, 1968). Ефективність застосування корсетів для зупинення прогресування деформації залежить від початкового кута деформації, у якому було призначено протезування (рис. 16).
Так, при призначенні корсетів при деформаціях від 20 до 40 градусів (Cobb), ефективність їх застосування досягає 70%, від 40 до 65 градусів - 50%, а при деформаціях вище 65 градусів всього 30% і розглядається як варіант передопераційної підготовки (Lonstein, Winter, 1988, Montgomery, Willner, Appelgren, 1990, Rosenthal, 1999, Kooijman, 1999). Але лікування з використанням корсетів внаслідок тривалості застосування призводить до обмеження життєвої активності пацієнтів та гіпотрофії м'язового корсету тулуба. Після лікування корсетом спостерігається період відвикання, який може тривати до 12 місяців (Odom, 1994). Тим не менш, застосування корсету є методом вибору при лікуванні прогресуючих форм сколіотичної хвороби і дозволяє зменшити кількість дітей зі сколіозом, які потребують хірургічної корекції (Winter, 1998).
Резюме: Таким чином, застосування раннього комплексного консервативного лікування початкових форм ДС дозволяє стабілізувати деформацію, в окремих випадках досягти корекції, і в цілому зменшити кількість дітей, які потребують оперативного лікування (рис. 17, 18).
Матеріали підготовлені І.К. Філіпповим