НЕБЕЗПЕКИ, ПОМИЛКИ, ОСЛОЖНЕННЯ ДИСТАНЦІЙНОЇ ЛІТОРИПСІЇ, ЇХ ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА
5. Надмірний прийом рідини, призначення сечогінних препаратів або раннє призначення фізіотерапевтичних процедур для вигнання "кам'яних доріжок" із сечоводу за наявності у чашечно-баханковій системі великої кількості фрагментів зруйнованого каменю. Це призводить до міграції фрагментів з нирки до сечоводу і посилює наявну його обструкцію за рахунок утворення в ньому більш протяжних "кам'яних доріжок" - у 17 (8,2%) хворих. З метою ліквідації обструкції сечоводу у 16 (7,7%) хворих проводилася комплексна терапія каменю, яка виявилася ефективною у 14 (87,5%) пацієнтів, у 2 (12,5%) хворих через її неефективність пізніше довелося виконати дистанційну літотрипсію. Дистанційна літотрипсія, застосована як метод вибору у ліквідації обструкції сечоводу, у 16 (8,3%) із 193 хворих була неефективна і довелося вдатися до ендоскопічних операцій. Відкриті уретеролітотомії після невдалих сеансів дистанційної та контактної уретеролітотрипсії були проведені лише у 6 хворих. Контактну уретеролітотрипсію ми використовували як метод вибору (особливо у жінок) при тривало невідходних фрагментах каменю передміхурового або інтрамурального відділів сечоводу через її високу ефективність та практичну відсутність ускладнень. Гострий пієлонефрит виник у 112 (4,6%) хворих, причому у 94 (83,9%) він носив обструктивний, а в інших 18 (16,1%) - необструктивний характер. У 7 випадках у хворих на гострий пієлонефрит виник бактеріостатичний шок. Частота виникнення атаки пієлонефриту після дистанційної літотрипсії залежала від розміру каменю: при камені до 1,5 см вона становила 2,4%, від 1,6 до 2 см - 5,8%, більше2 см – 8,1%. Основними тактичними помилками, що спричинили виникнення 112 випадків гострого пієлонефриту в післяопераційному періоді дистанційної літотрипсії, були: - недооцінка активності хронічного пієлонефриту та (або) неадекватно проведена передопераційна антибактеріальна терапія у хворих із сечовою інфекцією – 70 (62,5%) випадків; - інфікування нирки в ході різних інструментальних втручань, проведених у передопераційному періоді, – 6 (5,4%) випадків; - раннє проведення сеансів дистанційної літотрипсії при резидуальному камені після різних операцій з приводу нефролітіазу за наявності нефростомічних дренажів - 12 (10,7%) випадків; - неадекватне передопераційне дренування або його відсутність у хворих у групі ризику з гнійно-запальних ускладнень – 8 (7,1%) випадків; - травматичне проведення сеансу дистанційної літотрипсії у хворих з хронічним пієлонефритом, рецидивним камінням та початково різко зниженою функцією нирки – 9 (8,1%) випадків; - раннє проведення повторної дистанційної літотрипсії при багатосеансовому лікуванні – 7 (6,2%) випадків. У всіх 18 хворих при необструктивному пієлонефриті останній був усунутий консервативними заходами, у тому числі у 2 із застосуванням електрохімічного окислення крові. У 94 хворих при обструктивному пієлонефриті першим і основним етапом в комплексному лікуванні стало відновлення тим чи іншим способом пасажу сечі по верхніх сечовивідних шляхах на тлі консервативної терапії, що проводиться. При серозному пієлонефриті, що починається, у 9 (8,1%) хворих вдалося відновити пасаж сечі і купірувати атаку пієлонефриту повторним сеансом літотрипсії по "кам'яній доріжці" в нижній і середній третині сечоводу.Катетеризацією балії нирки або встановленням внутрішнього стенту вдалося усунути гострий пієлонефрит у 38 (40,1%) хворих. У 32 (28,6%) хворих (26 – особи чоловічої статі) вироблена черезшкірна пункційна нефростомія під ультразвуковим та рентгенівським контролем. 9 хворих (7,4%) із гострим обструктивним пієлонефритом були екстрено прооперовані. У таблиці 6 узагальнено ускладнення дистанційної літотрипсії (обструкція сечоводу, гострий пієлонефрит) та способи їх ліквідації. Ускладнення дистанційної літотрипсії каменів нирки та сечоводу та способи їх ліквідації Вигляд ускладнення Число випадків та способи ліквідації ускладнень після дистанційної літотрипсії Гострий обструктивний пієлоне Примітки. ЧПНС - черезшкірна пункційна нефростомія. КУЛТ – контактна уретеролітотрипсія. ДЛТ – дистанційна літотрипсія. Тяжкі атаки гострого пієлонефриту у 19 (16,7%) хворих були куповані поєднанням електрохімічного окислення крові з традиційним лікуванням. У 7 (6,3%) найбільш тяжких випадках гострого пієлонефриту доводилося вдаватися до гемосорбції. Лише в одному випадку поліпшення, що спостерігалося після гемосорбції, мало короткочасний ефект. Це стало показанням до екстреної відкритої операції - розсічення карбункулів, декапсуляції нирки та нефростомії. Двоє з 9 хворих оперовано після стабілізації стану на тлі бактеріостатичного шоку. Ще у 6 хворих на показання до операції з'явилася атака пієлонефриту на тлі неефективно або малоефективно проведених сеансів дистанційної літотрипсії, коли в нирці або сечоводі залишалися великі конкременти. Аналіз тяжко протікаючих випадків гострого пієлонефриту переконав нас, що своєчасне застосування еферентних методів детоксикації у поєднанні зкомплексною консервативною терапією, за умови відновленого пасажу сечі з нирки, є ефективними методами лікування цих найгрізніших форм гнійно-запальних ускладнень дистанційної літотрипсії. При великих або коралоподібних каменях, єдиній нирці, наявності хронічного пієлонефриту або інтеркурентних захворювань у 105 хворих на дренування нирки дозволило знизити частоту гострого пієлонефриту до 3,6%, тоді як у інших хворих, з більш легкими клінічними формами захворювання, після нефролітотрипсії 6%. Крім того, встановлення внутрішнього стенту робить весь процес лікування методом дистанційної літотрипсії більш передбачуваним та плановим, що особливо важливо у хворих з обтяженим терапевтичним статусом та зниженими резервними можливостями організму. За відсутності ускладнень 75% хворих, які перенесли дистанційну літотрипсію в стаціонарі, виписувалися для амбулаторного лікування з фрагментами каменю. Аналіз даних про вступ до стаціонару 26 хворих з обструкцією сечоводу та гострим пієлонефритом після амбулаторної дистанційної літотрипсії показує, що 12 (46,2%) з них не спостерігалися лікарями поліклінік, а 15 (57,7%) хворих звернулися по лікарську допомогу лише через 2-4 дні після виникнення ускладнення. У зв'язку з цим при застосуванні дистанційної літотрипсії значно зростає роль амбулаторного етапу обстеження та лікування хворих, оскільки кінцевий успіх лікування залежить не тільки від грамотного та якісного проведення сеансу літотрипсії, але не меншою мірою і від подальшого ведення хворого у післяопераційному періоді, у тому числі та на амбулаторному етапі. Віддалені наслідки дистанційної літотрипсії у хворих на уролітіаз З метою вивчення віддаленихнаслідків дистанційної літотрипсії каменів нирок та сечоводів та її впливу на функціональний стан нирок 212 хворим (219 нирок) у віці від 16 до 72 років через 12-48 місяців після неї проведено динамічну нефросцинтиграфію. Порівняно з доопераційним обстеженням поліпшення секреторної функції нирок відмічено у 144 (65,8%) випадках, функція нирки не змінилася у 51 (23,3%) випадку та у 24 (10,9%) – погіршилася (рис.4). При цьому тільки у 2 хворих погіршення функції нирок у віддалений період після дистанційної літотрипсії можна пов'язати з її проведенням, інші мали інші ■ Поліпшилась Не змінилася Погіршилася Мал. 4. Секреторна функція нирок у 212 хворих (219 нирок) за даними динамічної нефросцинтиграфії у віддаленому періоді після дистанційної літотрипсії Вивчення рецидивів каменеутворення виконано за суцільної вибірки у 1000 хворих протягом 5 років. Рецидив каменеутворення виявлено у 6 (6,4%) випадках, причому у 21 (32,8%) пацієнта рецидив був хибним. З 576 хворих, які не мали в анамнезі до дистанційної літотрипсії урологічного анамнезу, істинний рецидив захворювання відмічено у 16 (61,5%), хибний - у 10 (38,5%) хворих; із 112 хворих, які мали в анамнезі самостійне відходження каменю з верхніх сечовивідних шляхів, - у 5 (62,5%) та 3 (37,5%); із 134 хворих, які раніше перенесли дистанційну літотрипсію, - у 8 (72,7%) та ■ Обмінні порушення ■ Хронічний пієлонефрит ■ Зміни у будові ЧЛС Поєднання факторів ■ Причина не виявлена 3 (27,3%); із 178 хворих, які мали в анамнезі до дистанційної літотрипсії різні операції з приводу сечокам'яної хвороби, - у 14 (73,7%) та 5 Мал. 5. Причини рецидивів каменеутворення у 461 пацієнта з сечокам'яною хворобою Аналіз причин рецидивів захворювання на уролітіаз у 461 хворого, які на момент початку лікування дистанційною літотрипсією мали рецидивний характер хвороби, виявив таке: обмінні порушення були причиною рецидиву у 284 (61,6%) випадках, хронічний пієлонефрит – у 38 (8,2%) , Зміни чашково-лоханочной системи в результаті попередніх операцій - в 43 (9,3%), в 75 (16,3%) випадках мало місце поєднання факторів, одним з яких були обмінні порушення. У 21 (4,6%) хворого на даний момент (рис.5). Для оцінки долі резидуальних фрагментів каменю було проведено динамічне спостереження за 356 хворими після дистанційної літотрипсії, які виписані зі стаціонару з резидуальними фрагментами в чашках. Всім хворим призначали за показаннями комплексне лікування каменю, що включає фармакотерапію, фізіобальнеотерапію, лікувальну фізкультуру і фітотерапію. |