Неходжкінські лімфоми у дітей діагностика, лікування, прогноз виживання

Інформація для батьків

Що таке лімфоми?

Лімфоми відносяться до групи гемобластозів, тобто пухлинних захворювань, що розвиваються із клітин крові. Умовно до гемобластозів зараховують:

лейкози - з первинною локалізацією в кістковому мозку
нелейкемічні гемобластози - характеризуються пухлинною локалізацією поза кістковим мозку. Це неходжкінські лімфоми та лімфома Ходжкіна.

Неходжкінські лімфоми (НХЛ) ‒ це злоякісне захворювання лімфатичної системи. Назва "злоякісна лімфома" дослівно позначає "злоякісне збільшення лімфатичних вузлів". Цей медичний термін поєднує велику групу онкологічних захворювань, що починаються у клітинах лімфатичної системи.

Поширеність НХЛ у дітей:

У дитячому віці НХЛ посідають 3 місце серед усієї онкологічної патології, становлячи 5-7%.
Частота захворювання у дітей віком до 15 років становить 1:700-750 осіб. Хлопчики хворіють частіше, ніж дівчатка. Пік захворюваності посідає вік від 3 до 9 років.
Вкрай рідко НХЛ зустрічаються у дітей до 3-х років.

Причини розвитку лімфом

Хвороба починає розвиватися, коли лімфоцити мутують, тобто злоякісно змінюються. Чому це відбувається, невідомо. Лімфоцити - це група білих клітин крові, які знаходяться в основному в лімфатичній тканині. Тому неходжкінські лімфоми можуть з'являтися скрізь, де є лімфатична тканина. Найчастіше хвороба розвивається у лімфатичних вузлах. Але вона також може розвиватися в інших лімфоїдних тканинах і лімфоїдних органах, наприклад, селезінці, тимусі (вилочковій залозі), мигдаликах і лімфатичних бляшках тонкого кишечника.

Деякі віруси можуть провокувати виникнення НХЛ. У низці досліджень було встановлено можливий зв'язок вірусів та деяких форм НХЛ.

Клінічні стадії НХЛ

І стадія - ураження пухлиною окремих лімфовузлів однієї анатомічної групи або ураження однієї лімфоїдної тканини. За винятком ураження лімфоїдної тканини всередині грудей та в черевному просторі.
II стадія - ураження пухлиною лімфовузлів кількох анатомічних груп або ураження інших лімфоїдних тканин з локальним розповсюдженням і без локального розповсюдження. Але всі уражені пухлиною регіони знаходяться по один бік діафрагми.
III стадія - ураження пухлиною лімфовузлів або лімфоїдної тканини з обох боків діафрагми. Або пухлина вразила лімфоїдну тканину або інші органи всередині грудей – середостіння, плевра, вилочкова залоза, легені. Також великі неоперабельні пухлини в черевній порожнині.
IV стадія - ураження пухлиною центральної нервової системи (ЦНС) та (або) кісткового мозку.

Неходжкінські лімфоми у дітей та підлітків характеризуються швидким прогресуванням онкологічного процесу. Пухлина росте так швидко, що більшість дітей надходять до клініки вже у III-IV стадії захворювання.

Однак, незалежно від стадії процесу, лімфоми у дитячому віці мають хорошу чутливість до хіміотерапевтичного лікування, що дозволяє вилікувати до 80% пацієнтів.

Групи неходжкінських лімфом

Залежно від виду ракових клітин під мікроскопом та їх молекулярно-генетичних особливостей виділяють різні види лімфом.

Відповідно до класифікації ВООЗ лімфоми діляться на дві великі групи: В-клітинні лімфоми та Т/NK-клітинні лімфоми. Серед них, у свою чергу, виділяють лімфоми з клітин-попередників (В- таТ-лімфобластні лімфоми) та пухлини із зрілих клітин.

Клінічні симптоми лімфом

Нерідко першим проявом захворювання стає збільшення лімфатичних вузлів, які, як правило, не болять, набувають кам'янистої щільності, зливаються в конгломерати. Лімфатичні вузли можуть визначатися в ділянці голови, на шиї, руках, ногах, пахвових западинах, пахвинних областях, у грудній або черевній порожнинах. Часто хвороба переходить на інші органи – селезінку, печінку, мозкові оболонки, кістки, кістковий мозок.

При локалізації пухлини в животі у хворого можуть виникнути нудота, блювання, втрата апетиту, що швидко призводить до значного зниження ваги та зневоднення. Часто пацієнти скаржаться на біль у животі, а під час огляду визначається велика, щільна пухлина великих розмірів. Рис.1. Захворювання може виявлятись кишковою непрохідністю, синдромом «гострого живота», пов'язаними з кровотечею, інвагінацією, перфорацією ураженої пухлиною кишки, які потребують негайного кваліфікованого хірургічного лікування.

Мал. 1. Вузлове утворення правої нирки, що зливається з конгломератом збільшених заочеревинних лімфатичних вузлів – специфічна поразка при лімфомі

Нерідко збільшуються печінка та селезінка.

При локалізації пухлинного процесу у грудній клітці типовими скаргами стають кашель, утруднене дихання та ковтання, іноді – втрата голосу.

Дуже грізним ускладненням, що розвивається при різкому та значному збільшенні лімфатичних вузлів середостіння є синдром здавлення верхньої порожнистої вени. Він проявляється порушенням дихання, набряком та синюшністю обличчя та шиї. Поява цих симптомів загрожує життю хворого та потребує негайного звернення за медичною допомогою.

Крім того, можерозвиватиметься скупчення рідини в плевральній порожнині та навколосерцевій сумці, що також швидко призводить до виникнення дихальних розладів.

Захворювання може маніфестувати з появи скарг на закладеність носа, порушення дихання, відчуття стороннього тіла при ковтанні, що зустрічається при ураженні лімфоглоткового (Вальдейєрова) кільця. Під час огляду відзначається збільшення мигдалин, звисання пухлини з носоглотки, яка нерідко закриває вхід у ротоглотку. При цій локалізації найчастіше виявляються збільшені шийні та підщелепні лімфатичні вузли.

При купанні та перевдяганні дитини батьки можуть помітити появу вузлуватих утворень величиною від горошини до розміру волоського горіха, щільної консистенції тілесного або синюшно-червоного кольору з можливим виразкою на поверхні. Так поводиться ураження м'яких тканин при лімфомі. Улюбленою локалізацією м'якотканих утворень є волосиста частина голови, передня грудна та черевна стінка, спина.

У хлопчиків захворювання нерідко може виявлятися збільшенням розмірів мошонки.

При поразці центральної нервової системи характерні такі симптоми, як біль голови, порушення зору, слуху, промови, парези і паралічі.

Первинне ураження кісток у дітей та підлітків зустрічається рідко (2-4%). При цьому уражаються кістки тазу, лопатки, трубчасті кістки з наявністю різних розмірів ділянок руйнування кісткової структури.

Методи діагностики лімфом у дітей та підлітків

З появою у дитини скарг, описаних вище, необхідно негайно звернутися до педіатра. Якщо історія хвороби дитини, ретельний огляд, результат клінічного аналізу крові, а також ультразвукове та/або рентгенологічне обстеження дозволяють запідозрити неходжкінськулімфому, дитину направляють до спеціалізованої клініки дитячої онкології та гематології.

У спеціалізованому стаціонарі проводиться комплексне обстеження:

Аналіз пухлинної тканини: дослідження ураженого лімфатичного вузла чи іншої ураженої тканини. Зразки матеріалу одержують хірургічним шляхом. Пухлинну тканину відправляють на цитологічний, імунологічний і генетичний аналізи. За результатами цих досліджень можна точно сказати, чи захворіла дитина неходжкінської лімфомою, і якщо так, то якою саме її формою.
Визначення поширеності хвороби в організмі: ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, заочеревинного простору та малого тазу, комп'ютерна томографія грудної клітки, черевної порожнини та малого тазу, магнітно-резонансна томографія головного та спинного мозку (якщо є показання). Щоб перевірити, чи потрапили пухлинні клітини до центральної нервової системи, проводять люмбальну пункцію – беруть спинномозкову рідину та досліджують, чи є в ній пухлинні клітини чи ні. Також усім дітям виконують пункцію кісткового мозку, щоб дізнатися, чи встигли до нього потрапити злоякісні клітини чи ні.
Для оцінки роботи серця проводять електрокардіографію та Ехо-кардіографію.
Комплексні лабораторні дослідження: клінічні аналізи крові, сечі, біохімічний аналіз крові з оцінкою функції нирок та печінки, визначенням сечової кислоти, електролітів, лактатдегідрогенази (ЛДГ), дослідження системи згортання крові (коагулограма), визначення групи крові та резус-фактора.

Сучасні програми лікування неходжкінським лімфом у дітей засновані на індивідуальному підході з урахуванням різних морфологічних та клінічних варіантів захворювання.

Загальні принципи лікування неходжкінськихлімфом

При І та ІІ стадіях захворювання застосовується менш інтенсивна хіміотерапія.
За всіх варіантів НХЛ у дітей обов'язково проводиться профілактика ураження центральної нервової системи.
При інтенсивній програмній поліхіміотерапії лімфом із зрілих клітин у дітей променева терапія не показана.
Поліхіміотерапія проводиться на тлі комплексу адекватної супровідної терапії.

Лікування зрілих Т- та В-клітинних лімфом

Для терапії зрілоклітинних лімфом застосовується жорстке, але нетривале лікування (до півроку) з використанням високодозної поліхіміотерапії та імунотерапії (рис. 2).

Лікування проводиться короткими інтенсивними курсами – від 2 до 6. Їхня кількість залежить від стадії хвороби та групи ризику дитини. Для визначення групи ризику враховуються такі параметри, як радикальність операції (якщо вона була), розміри та локалізація пухлини, рівень ЛДГ у крові та ураження кісткового мозку та центральної нервової системи.

Для терапії зрілих В-клітинних лімфом, клітини яких експресують CD20-антиген, використовується таргетний препарат ритуксімаб (мабтера, ацеллбія).

Мал. 2. Протокол NHL-BFM для лікування зрілих В-клітинних лімфом

Лікування лімфобластним лімфом з Т- та В-попередників

Лікування дітей з лімфобластною лімфомою – тривале, безперервне протягом 2 років. Воно складається з кількох наступних одна за одною фаз: профаза, індукція – протокол I, консолідація – протокол М, реіндукція – протокол II, профілактика ураження центральної нервової системи. Мал. 3.

Для профілактики ураження ЦНС використовуються введення хіміопрепаратів у спинномозковий канал та променева терапія. Підтримуюча терапія проводиться протягом 15 років.

Інтенсивність програмиЛікування залежить від стадії захворювання.

Мал. 3. Протокол NHL-BFM для лікування лімфобластних лімфом з Т- та В-попередників

Диспансерне спостереження за НХЛ

Динамічне спостереження за дітьми та підлітками проводиться протягом не менше 3-х років після завершення лікувальної програми.

У перші 3 місяці пацієнт обстежується кожен міс, у наступні 9 місяців – щокварталу, потім разів у півроку.

Обстеження включає огляд пацієнта з оцінкою скарг, клінічний та біохімічний аналіз крові з визначенням ЛДГ, УЗД вогнищ первинного ураження, рентгенограм грудної клітини, за показаннями використовуються КТ/МРТ.

В останні роки для динамічного спостереження за вилікуваними хворими з метою ранньої діагностики рецидиву широкого поширення набув метод ПЕТ/КТ всього тіла з глюкозою.

Авторська публікація: КУЛЬОВА СВІТЛАНА ОЛЕКСАНДРІВНА завідувачка відділення хіміотерапії та комбінованого лікування злоякісних пухлин у дітей, доктор медичних наук