neotlozhnaya_khirurgia
УДК617-089:616.381 (075.8) ББК54.57я73
Рецензенти:
Завідувач кафедри невідкладної хірургії МАЛО доктор мед. наук проф. Шугаєв А. І.
Професор кафедри госпітальної хірургії СПбДМУ ім. акад. І.П. Павлова доктор мед.наук Нечай І.А.
Лікар мед. наук, професор Коханенко Н.Ю., канд. мед. наук, доцент Ананьєв Н.В., канд. мед. наук, доцент Латарія Е.Л., канд. мед. наук
Білий Г.А., канд. мед. наук Гера І.М., канд. мед. наук Григор'єва М.В.,
канд. мед. наук Іванов А.Л., канд. мед. наук Проценко О.В., канд. мед.наук
Коханенко Н.Ю., Ананьєв Н.В., Латарія Е.Л., Білий Г.А. та ін.
Н52 Невідкладна хірургія органів черевної порожнини: навчальний посібник / за ред. В.В.Левановича-М: ГЕОТАР-Медіа, 2007. - 288 с. : іл.
Невідкладна хірургія органів черевної порожнини - один із найбільш актуальних, складних та відповідальних напрямів хірургії. Пацієнти з «гострим животом» складають основний контингент вступників за екстреними показаннями в хірургічні стаціонари. Посібник написано з огляду на значний досвід співробітників кафедри факультетської хірургії ім. проф. А.А. Русанова Санкт-Петербурзької державної педіатричної медичної академії та сучасних уявлень про етіологію, патогенез, клінічні прояви та основні принципи лікування хворих з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини.
Книга призначена студентам старших курсів медичних вузів та початківцям практикуючим хірургам.
УДК617-089:616.381 (075.8) ББК 54.57я73
Права на дане видання принесуть Видавничій групі «ГЕОТАР-Медіа». Відтворення та розповсюдження .ісаком би там не було вигляді частини або цілого видана не можуть бути здійснені без п'яного дозволу правовласників.
- нестероїдні протизапальні препарати
- гостра кишкова непрохідність
- Відділення реанімації та інтенсивної терапії
- швидкість осідання еритроцитів
- Центральна нервова система
- черезшкірна через печінкова холангіографія
- ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія
Ургентні захворювання органів черевної порожнини — найчастіше зустрічаються хірургічні хвороби людини. Тому вивчення їх особливостей є ключем до сприйняття хірургії як дисципліни загалом. Опанувавши теорію, студент-медик — майбутній хірург — починає безпосередньо спілкуватися з пацієнтами. І тут перш за все черговими для лікаря стають вивчення етіології та патогенезу за захворювання, різні аспекти його діагностики, трактування отриманих результатів, прийняття оптимального рішення в питанні лікувальної тактики тощо. Є досить велика кількість літератури на ці теми, але медицина не стоїть на місці і в арсеналі сучасних лікувально-діагностичних методів з'являються все нові і нові. Описання їх або відсутні, або досить поверхневі, а іноді й надто докладні, що ускладнює освоєння студентами матеріалу.
Авторському колективу дуже хотілося б сподіватися на те, що дана праця буде затребувана як студентами, так і викладачами, а можливо, і молодими хірургами як базис для подальшого руху шляхом оволодіння хірургічною спеціальністю.
професор В.В. Леванович
Гострий апендицит - гостре запалення червоподібного відростка сліпої кишки.
Це захворювання зустрічається головним чином віковій групі від 20 до 40 років. Частота його становить 4-5 випадків на 1000 чоловік. Гострий апендицит протягом багатьох років залишається найбільш поширеним.ространеним із гострих хірургічних захворювань. Клінічна картина гострого апендициту вивчена досить добре. У більшості випадків (при типовому перебігу захворювання) його діагностика не складна. Однак нерідкі ситуації, коли встановлення правильного діагнозу пов'язане зі значними труднощами. Справа в тому, що існує широке коло захворювань, що «симулюють» клінічну картину апендициту, а він у свою чергу може протікати з ознаками інших хвороб, які часто не вимагають екстреної операції. Помилка в діагнозі може стати причиною серйозних ускладнень і навіть летального результату.
АНАТОМІЯ І ФІЗІОЛОГІЯ ЧЕРВООБРАЗНОГО ВІДРІСТКУ
Червоподібний відросток має форму циліндра діаметром 6-8 мм. Його довжина варіює від 1 до 30-40 см (в середньому 5-10 см).
Анатомічне розташування червоподібного відростка який завжди однаково. Найчастіше він локалізується у правій здухвинній ділянці, проте напрям його та ставлення до прилеглих органів може бути найрізноманітнішим (рис. 2-4). Ці анатомічні варіанти
6 •¥ Невідкладна хірургія органів черевної порожнини
Мал. 1А. Схема будови ілеоцскальїого відділу кишечника:
1 - appendix vermiformis; 2 - з'їсить;
3 - valva ileocoecalis; 4 - haustrae coli;
5 - appendices epiploicae; 6 - taenia lib era; 7 - v. ileocolica; 8 - a. ileocolica; 9 - intestinum ileum; 10 - a. appendicu laris; 11 - mesoappendix. Б. - схема венозного відтоку від ілеоцекального від справи кишечника і червоподібного від паростка.1 - v. appendicularis; 2 - v. ileo colica; 3 - v. mesenterica superior, A - v. lienalis; 5-v. porta. В. - схема артеріального постачання ілеоцекального відділу кишечника і червоподібного відростка. 1 - aorta abdominalis; 2 - а. mesenterica superior, 3 - a.ileocolica; A - a. appendicularis.
визначають особливості та багато образ клінічних проявів гострого апендициту.
Типовим вважається відходження червоподібного відростка медіально і донизу від сліпої кишки (низхідне розташування). Однак нерідко спостерігаються латеральне (у правому бічному каналі) і переднє (спереду сліпої кишки) розташування відростка. Ці варіанти його локалізації теж слід відносити до типових.
Дещо рідше червоподібний відросток знаходиться позаду сліпої кишки, або ретроцекально
(50-60% атипових форм). Варіантом такого розташування є заочеревинне, або ретроієрітонеальне. При цьому апендикс повністю або частково локалізується в заочеревинній клітковині. Можливо також тазове (15-20% атипових форм) розташування — при сліпій кишці, що низько опустилася, або значній довжині відростка; медіальне (у бік серединної лі-
Мал. 2. Схема варіантів анатомічного розташування червоподібного відростка:
1 - типове розташування; 2 - медіальне; 3 - латеральне; 4 - ретроцекалиє; 5 - тазове; 6 - йодпеченочний; А — точка McBurncy (проекція червоподібного відростка на передню черевну стінку при його типовому розташуванні).
ні живота) розташування відростка зустрічається у 8-10% хворих атиповими формами апендициту; підпечінкова (2-5% атипових форм) - при знаходженні сліпої кишки вище звичайного або при довгому відростку, спрямованому вгору; лівостороннє (спостерігають вкрай рідко) - при зворотному розполо
женні внутрішніх органів
(situs viscerum inversus), порушеннях повороту кишечника в ембріональному періоді, довгій і рухливій сліпій кишці (соесит mobile).
Ці п'ять варіантів локалізації червоподібного відростка позначаються як атипічні (20-30% хворих).
Артеріальна кров спрямовується до червоподібного відростка по наступній магі стралі: aorta abdominalis —*• а. mesenterica superior - a. ileocolica - a. appendicularis
(Див. рис. 1, В). Венозний відтік здійснюється за однойменними венами (у зворотній послідовності): v. appendicularis -* v. ileocolica - * v. mesenterica superior - * v. porta (рис. 1, Б).
Мал. 3. Різні положення червоподібного відростка по відношенню до сліпої кишки:
а - низхідне; б - латеральне; в - медіальне; г - розстроцекальне; д - переднє.
8 -f Невідкладна хірургія органів черевної порожнини
Відомості про функцію червоподібного відростка і особливо про його роль у людському організмі дуже мізерні. Незважаючи на те, що аппендикс є (в анатомічному відношенні) частиною шлунково-кишкового тракту (ЖКТ), у травленні він не бере участі. Можливий його вплив на процеси їм мунної регуляції (завдяки досить розвиненому лімфатично-
Мал. 4. Відношення червоподібного відростка до парієтальної очеревини (за Д.Н. Лубоцьким):
а - повністю внутрішньочеревне розташування кишки та відростка; б, в - частково заочеревинне розташування; г - повністю заочеревине розташування відростка: 1 - м'язи; 2 - заочеревинна клітковина; 3 - парієтальна очеревина; 4 - нирка; 5 - сліпа кишка; 6 - червоподібний відросток.
Гострий апендицит є поліетиологічним захворюванням. В його основі лежить неспецифічне запалення, викликане гнійними мікробами (стафілокок, стрептокок) за участю кишкової палички, ентерококу, умовно-патогенної флори. Однак, хоча ці мікроорганізми завжди знаходяться у просвіті червоподібного відростка, аппендицит виникає у невеликої частини людей. Для розвиткугострого запалення потрібні «пускові» чинники. Їхню різноманітність відображають численні етіологічні теорії (механічна, ангіоневротична, нейрогенна, гематогенна, алергічна та ін.). Але, як правило, неможливо з'ясувати, за яким механізмом розвинулося за-
Гострий апендицит -f 9
захворювання у конкретного хворого. І все ж таки в основі більшості випадків гострого апендициту лежить обструкція просвіту червоподібного відростка. Вона може викликатися скупченнями калових мас (що набувають часом вигляду «калових каменів»), вираженої гіперплазією лімфоїдної тканини, різкими перегинами відростка, спайковим процесом. Порушення дренування призводить до підвищення тиску в просвіті органу, капілярного та венозного застою, тканинної ішемії. У цих умовах відбувається ослаблення бар'єрної функції епітелію, активація мікробної флори та впровадження мікроорганізмів у тканини червоподібного відростка; в результаті запальний процес захоплює всі шари останнього, а потім поширюється на парієтальну черевину та інші органи.
Другим «пусковим» фактором розвитку запалення є вазомоторні порушення, що призводять у результаті до судинного стазу на рівні мікроциркуляторного русла і значної ішемії (аж до осередкових некрозів) червоподібного відростка, на тлі яких і прогресує інфекційний процес.
Більш рідкісна причина апендициту — розлад магістрального кровообігу (тромбоз або тромбоемболія a. appendicularis), що виникає зазвичай на тлі вираженого атеросклерозу вісцеральних артерій та/або порушення реологічних властивостей крові.
В основі класифікації гострого апендициту лежать ступінь виразності запальних змін стінки червоподібного відростка та наявність ускладнень. Найбільш поширенакласифікація, запропонована B.C. Савельєвим та Б.Д. Савчук (1986). У ній виділяють такі форми апендициту: катаральний, флегмонозний, гангренозний і перфоративний. Перші з них відбивають ступінь запальної реакції. Четвертий варіант — перфоративний апендицит — виділено особливо через своєрідність клінічного перебігу і на найбільшій частоті ускладнень. Той факт, що перфорація відростка може наступити як при флегмонозному, так і при гангренозному запаленні, не має істотного практичного значення. Флегмонозний, гангренозний та перфоративний апендицит об'єднуються терміном
При катаральному запаленні червоподібний відросток дещо потовщений (але не ригідний), судини серози ін'єктовані. Слизова оболонка зазвичай набрякла, в ній є крововиливи. У просвіті часто містяться слиз, рідкий кал або копроліти.
10 -f Невідкладна хірургія органів черевної порожнини
Флегмонозний апендицит характеризується вираженим потовщенням відростка та його брижі, гіперемією та набряком серози. Часто набираються накладення фібрину на вісцеральній очеревині апендикса і парієтальної очеревині правої клубової ямки. Червоподібний від паростка напружений, ригідний. У просвіті його - гній, на повнокровній (по рій багряного кольору) слизової - ерозії та виразки. Особливим різновидом флегмонозного апендициту є емпієма відростка. Останній різко потовщений і є колбоподібним мішком, розтягнутим гноєм. Сероза відростка тьмяна, нальоти фібрину зазвичай відсутні. При відкритті препарату виділяється значний обсяг вершкоподібного гною. Цей вид апендициту розвивається внаслідок облітерації гирла відростка чи блокади його каловим каменем.
При гангренозному апендициті в стінці червоподібного відростка відбуваються некротичні зміни.аж до повного омертвіння органу. Апендикс завжди потовщений, місцями брудно-зеленого або чорного кольору, пухкий, з нальотом фібрину. Брижа різко набрякла, гіперемована. Слизова оболонка некротизована, у просвіті - буре гнійно-геморагічне вміст з гнильним запахом.
Для перфоративного апендициту властива наявність наскрізного отвору в стінці червоподібного відростка на тлі макроскопічних проявів гангренозного (іноді флегмонозного) запалення. При цьому в черевну порожнину потрапляють гній, кишковий вміст, копроліти; розвивається перитоніт.
Гострий апендицит небезпечний своїми ускладненнями. До них відносять апендикулярний інфільтрат, місцевий та поширений перитоніт, абсцеси черевної порожнини різної локалізації, флегмони заочеревинної клітковини та пілефлебіт. Крім того, ускладнення можуть виникати і в післяопераційному періоді: внутрішньочеревна кровотеча, гостра кишкова непрохідність, неспроможність культи червоподібного відростка з розвитком перитоніту, інфільтрат або нагноєння рани і т.д. Існують класифікації гострого апендициту, що враховують наявність та характер його ускладнень (Напалков П.Н. та Шафер І.І., 1956; Колесов В.І., 1972). Спеціальні класифікації ускладнень післяопераційного періоду запропоновано, зокрема, Г.Я. Йосетом (1959), І.М. Матяшиним та співавт. (1974).
Крім клінічних, існують патологоанатомічні класифікації гострого апендициту. Однією з таких є класифікація А.І. Абрикосова (1946), яку ми наведемо повністю:
I. Поверхневий апендицит (первинний афект).