Нетримання сечі при напрузі у жінок.

Варіанти хірургічної корекції нетримання сечі при напрузі у жінок

Нетримання сечі при напрузі (НМпН) у жінок зустрічається дуже часто. До 18% жінок у віці 40 років і старше страждають на НМНН.

Під НМпН слід розуміти мимовільне виділення порції сечі з уретри, що виникає в момент раптового підвищення внутрішньочеревного тиску кашель, сміх, біг, стрибки, підйом тяжкості.

Найчастішою причиною НМпН є порушення функції сфінктера сечового міхура та уретри, що виникають при зміні нормальних уретро-везикальних взаємин. При цьому шийка сечового міхура зміщується із зони гідродинамічного захисту, порушується механізм передачі внутрішньочеревного тиску на проксимальний відділ уретри. Це призводить до того, що при підвищенні внутрішньочеревного тиску тиск у сечівнику виявляється нижчим, ніж у сечовому міхурі, і сеча вільно виливається по уретрі назовні.

Розрізняють 3 ступені НМпН:I ступінь- виділення сечі при раптовому підвищенні внутрішньочеревного тиску (при кашлі, чханні, сміху);II ступінь- виділення сечі при рухах з незначним підвищенням внутрішньочеревного тиску (при бігу, швидкому спуску сходами, вставанні);III ступінь- постійне відходження сечі, незалежно від рівня внутрішньочеревного тиску.

Найчастішими причинами виникнення НМпН у жінок є патологічні процеси у жіночій статевій сфері: природні пологи з ушкодженнями м'язів тазового дна, об'ємні процеси тіла та шийки матки.

Лікування НМПН залежить від ступеня виразності нетримання сечі. При І-ІІ ступені можуть бути використані методи консервативного лікування, при ІІІ ступені НМпН показано виключнооперативне втручання.

Хірургічні: • надлобковий доступ (відкриті операції) 1) операція Marschall-Marchetti-Krantz; 2) операція Burch. • вагінальний доступ 1) зміцнення сфінктера сечового міхура (операції типу Лукича); 2) голкова суспензія шийки сечового міхура (операція Пускаріу); 3) слінг передньої стінки піхви; 4) вільна піхвова петля (TVT)

Найбільшого поширення в даний час набули відкриті надлобкові операції методами Маршала-Марчетті-Кранца та Берча та слінгові операції, що виконуються комбінованим доступом (піхвовий + надлобковий) – методика TVT.

Основними принципами хірургічного лікування НМНН є:

корекція взаємин уретра – шийка сечового міхура – лонне зчленування;
стабілізація функції сечового міхура;
підвищення уретрального опору.

Нині відомо понад 200 методів операцій та його модифікацій при НМпН. Проте, випробування часом витримали лише втручання, сутністю яких є зміна заднього уретровезикального кута із зменшенням відстані від шийки міхура до лонного зчленування. Базовою операцій є кольповезікопексія за методом Маршала-Марчетті-Кранца та Берча. В останні роки операції при НМНН у жінок виконуються з використанням лапароскопа.

Кольповезікопексія методом Маршала-Марчетті-Кранца здійснюється шляхом підшивання передньої стінки піхви праворуч і ліворуч від міхурово-уретрального сегмента до лонних кісток або до Куперової зв'язки (операція Берча). Такий же ефект досягається при виконанні слінгових операцій - підтягування вгору проксимального відділу уретри тасьмою з аутотканин або синтетичних матеріалів. Найбільшою популярністю нинікористується слінгова операція за методикою, що отримала назву "вільна піхвова петля" (TVT) (під терміном "вільна" мається на увазі проведення петлі під уретрою без натягу). Сутність операції зводиться до проведення під проксимальним відділом уретри синтетичної тасьми у вигляді петлі і два кінці цієї тасьми виводяться на передню черевну стінку, де фіксуються. Тесьма, проведена під уретрою, створює надійну підпірку шийці сечового міхура і проксимальної уретрі і утримує їх у зоні гідродинамічного захисту, що забезпечує утримання сечі при раптовому підвищенні внутрішньочеревного тиску.

До недоліків лікування нетримання сечі при напрузі (НМпН) у жінок методом TVT слід віднести відносно високу вартість використовуваного набору пристроїв і самої тасьми і дуже важкі умови для хірургічної корекції у разі післяопераційного ускладнення у вигляді обструкції уретри за рахунок значного перегину уретри натягнутою стрічкою. .

У цьому плані дуже цікава модифікація операції TVT запропонована J. Lorenz. Простота виконання, дешевизна матеріалів, мала інвазивність втручання і хороші результати дозволяють високо оцінити цей метод хірургічного лікування НМпН у жінок. J. Lorenz назвав свою операцію суспензія уретри нитками методом «3-2-1».

Операція виконується під перідуральною анестезією. Знеболення має відповідати таким вимогам. Пацієнтка має бути у свідомості для контакту з хірургом, а сила м'язів передньої черевної стінки має бути збережена. Для цього зменшується кількість анестетика, що вводиться. Ці моменти мають забезпечити пацієнтці можливість адекватно кашляти на вимогу хірурга.

У сечовий міхур вводиться катетер Фолея і сеча повністю евакуюється,балончик катетера заповнюється розчином обсягом 5 мл. Роздутий балончик катетера дозволяє пальпаторно визначити положення шийки сечового міхура. Потім під слизової оболонки піхви на рівні шийки сечового міхура на відстані 1 см один від одного проводяться 3 нитки («3»). Вкол і викол голки з ниткою знаходиться між передньою та бічною стінками піхви. Нитка, що найбільше проходить, знаходиться на рівні внутрішнього отвору уретри (орієнтир – балончик катетера Фолея). Проведені три нитки на відстані 1 см одна від одної виконають роль стрічки набору TVT. (Автор використовує шовний матеріал Novafil 1 фірми Sherwood-Paris Geck (prolen)). Після цього моменту операції по три нитки виходять із правого та лівого кутів піхви між його передньою та бічними стінками.

Потім виконується один поперечний розріз («1») шкіри довжиною 5 см на 2 см вище від лонного зчленування строго посередині. Розсікається шкіра та клітковина до апоневрозу. Для виконання наступного етапу операції необхідні 2 перфоратори («2»). Перфоратори діаметром 2-3 мм завдовжки 30-35 см із вушком на кінці. Кінець перфоратора встановлюється в кутку шкірного розрізу на апоневрозі прямого м'яза живота і під контролем пальця, введеного у піхву, перфорується апоневроз прямого м'яза живота і сам перфоратор просувається зверху вниз так, щоб його кінець вийшов через передню стінку піхви в місці виходу трьох ниток.

Перфоратори проводяться паралельно внутрішній поверхні лонних і сідничних кісток. При просуванні перфоратора хірург відчуває дві перешкоди: перша при перфорації апоневрозу прямого м'яза живота, друга при перфорації діафрагми таза. Один перфоратор виводиться через передню стінку піхви праворуч, інший зліва від уретри. Проведені перфоратори залишаються в такому положенні і хірург приступає до оцінкицілісності сечового міхура. Виконується цистоскопія. Вивчається стан шийки сечового міхура та його бічні стінки. У разі проведення голки через просвіт сечового міхура, остання витягується і після спорожнення сечового міхура знову проводиться латеральніше з повторним подальшим цистоскопічним контролем. При перфорації сечового міхура після операції сечовий міхур дренується протягом тижня катетером Фолея. Якщо цистоскопією підтверджено цілісність сечового міхура, то кінці трьох ниток проводяться в вушка обох перфораторів і виводяться в кути рани на передній черевній стінці.

Сечовий міхур заповнюється 250-300 мл фізіологічного розчину, нитки, виведені в рану передньої черевної стінки, зав'язуються одним захлестом (1/2 вузла) і цей «вузол» утримується двома пальцями біля дна рани над апоневрозом. Пацієнтці пропонується кашляти. Нитки під тиском тазового дна, що опускається при кашлі, і передньої стінки піхви натягуються і вузол розпускається. Коли кашель не супроводжується розпусканням вузла, на вузол накладається затискач Пеана. У цей момент натягу ниток немає.

Вузол вільно лежить на апоневрозі. Знову пацієнтці пропонується кашляти, і при виділенні з уретри розчину, введеного в міхур, вузол поступово затягується тугіше - до припинення виділення з уретри рідини при кашлі. У такому положенні вузол остаточно зав'язується. Рана черевної стінки ушивається.

Під час кашлю або напруження напруга м'язів живота викликає зміщення сформованої петлі вперед. При цьому виявляється тиск на шийку сечового міхура і проксимальний відділ уретри в передньо-задньому напрямку, що викликає звуження просвіту шийки міхура і уретри в поперечному напрямку і забезпечує континенцію.

Ми маємо результати операції Лоренца у 40хворих. Невдалі результати відзначили під час виконання перших п'яти втручань. Наступні операції пройшли успішно. Операцію Лоренца можна рекомендувати для впровадження у практику.

Взагалі хірургічне лікування НМпН дає добрі віддалені результати у 80-95% випадків.