НОРМАЛЬНА ЦИСТОСКОПІЧНА КАРТИНА СЕЧОВОГО МІХУРЯ

Мал. 1 Топографічна схема внутрішньої поверхні сечового міхура, що представляє умовно годинниковий циферблат. На "12" - бульбашка повітря, що розташовується біля верхівки міхура. "7" і "5" відповідають розташування правого та лівого усть сечоводів.

Цистоскопічна картина нормального сечового міхура характеризується жовтувато-рожевим забарвленням слизової оболонки в місцях наближення оптики до стінки міхура. Більш віддалені від оптики відділи міхура внаслідок меншої освітленості набувають сірувато-коричневого відтінку, особливо виражений у найбільш затемнених ділянках міхура. Блискуча слизова оболонка суцільно пронизана то дрібнішими, то більшими деревовидно гілкуються судинами. Ніжний малюнок судин, особливо ближче до верхівки міхура, має вигляд окремих прожилок, що місцями переплітаються між собою. У напрямку до дна міхура мережа судин збільшується в кількості та розмірах самих судин, що набувають характеру магістральних. Особливо рельєфно виражений малюнок судин в області усть сечоводів. Нерідко в напрямку судин та їх розгалуження вдається виявити ледве видиме гирло сечоводу. У цих випадках можна бачити, як дві паралельно йдуть на деякій відстані один від одного судини віддають окремі дрібніші гілочки, що утворюють замкнене кільце, в центрі якого при уважному розгляді можна виявити гирло сечоводу. Іноді замість двох паралельно направляються, а потім судин, що змикаються, можна бачити одиночний посуд, що йде знизу навскіс назовні і догори. Ця судина раптово ділиться дихотомічно на дві дрібніші судини. Від останніх відходять кільцеподібно гілочки, що об'єднують ледь помітне сечоводове гирло.

Як ми вже вказували, при знайденні устьсечоводів значну допомогу надає міжсечовідна зв'язка. Вона нерідко представляється у вигляді ясно помітної складки, то світлішої, то червонішої, різко відрізняється за кольором від навколишнього слизової оболонки міхура. Міжмочеточникова зв'язка часто пронизана безліччю дрібних судин, що переплітаються між собою, що надають зв'язці яскраво-червоне забарвлення. У міру наближення до усть сечоводів судини подовжуються і приймають більш правильний напрямок. Привертають увагу судини, розташовані частоколом позаду межмочеточниковой зв'язки і полегшують її виявлення.

Устя сечоводів, розташовані в обох кутах основи льєтодієвого трикутника, мають різноманітну форму не тільки у різних осіб, але в однієї людини на різних сторонах. Об'єднуючим моментом є те, що гирла розташовані на деякому піднесенні. Найчастіше зустрічається гирло у вигляді лійкоподібного заглиблення з точковим отвором у центрі. Інший, не менш частою формою гирла є поглиблення в центрі кута складок основи, що сходяться, і бічної сторони льєтодієва трикутника. Нерідко можна бачити сечоводове гирло у вигляді косо зрізаного "сучка", у формі коми або поздовжньої щілини.

Природно, що можливі будь-які перехідні форми, окремий опис яких навряд чи потрібний. У визначенні нормального гирла сечоводу дуже важливим є:

відсутність набряку та гіперемії слизової оболонки країв сечоводного гирла;
замкненість гирла, розкриття його може мати місце тільки в момент викидання сечі із сечоводу. В останньому випадку можна бачити, як краї сечоводового гирла товщають, гирло зі складкою міжсечовідної зв'язки піднімається догори, після чого слідує розкриття, що надає сечоводовомугирлом вигляд правильно округлих отворів або розкритого риб'ячого рота. У момент розкриття та викидання сечі гирло знову опускається вниз і як би подається вперед.

Спостереження за скороченням усть сечоводів, за характером викидання сечі і за сечею, що виділяється з сечоводів, становить дуже важливий момент цистоскопічного дослідження.

Розкриття гирла сечоводу та викидання з нього сечі відбувається ритмічно, через певні проміжки часу залежно від сечовиділення, в середньому, за Гагманом, 2-3 рази на хвилину. Скорочення усть сечоводів будуть відсутні при надмірному наповненні сечового міхура рідиною або виражених позивах на сечу, що ледве утримуються хворим під час цистоскопії.

Тому для правильної оцінки динамічної функції сечоводів ніколи не слід переповнювати міхур промивною рідиною вище за середню його фізіологічну або індивідуальну ємність; при цьому повинні бути усунені всі моменти, що викликають подразнення слизової оболонки сечового міхура або простатичного відділу сечівника.

Сеча, що викидається з сечоводів, добре помітна по блискучому, злегка тремтячому струменю, що спостерігається при змішуванні двох рідин, що мають різну щільність, як, наприклад, гліцерину з водою, при розчиненні цукрового сиропу в чаї і т. д. А. Н. Гагман тому приводу писав : “Тут відіграє роль не тільки різна концентрація, але частина і неоднакова температура середовища, що наповнює міхур, і сечі, що викидається з сечоводу. Ймовірно, кожному доводилося спостерігати в морозний зимовий день характерне тремтіння струменя теплого повітря над трубою печі, що топиться, яке буває видно на тлі неба, якщо з труби не йде диму. Тремтіння сечового струменя, що викидається з сечоводу, якнайкраще підходить наце тремтіння повітря і відрізняється лише тим, що воно не безперервне, а видно лише періодично в момент викидання сечі.

Спостерігаючи за викиданням сечі, можна помітити, у відповідних випадках, макроскопічно видимі в ній патологічні включення, на кшталт крихт гною, солей і т. д. Також можна відзначити і так звані "порожні" скорочення сечоводу, з якого сеча зовсім не виділяється, найчастіше має місце при закупорці верхнього відділу сечоводу каменем, при гідронефрозі з різко вираженим звуженням сечоводу і т.п.

Поряд з гирлом одного сечоводу, що скорочується, скорочення іншого може бути відсутнім зовсім. Цей феномен спостерігається найчастіше після нефректомії або за повної блокади нирки. Так само "мовче" гирло спостерігається при вираженому здавленні сечоводу запальним інфільтратом або новоутворенням, переважно в тазовому відділі.

Крім зазначених причин, у поодиноких випадках відсутність скорочень одного з усть може спостерігатися в результаті рефлекторного гальмування, що викликається часом незначною травмою гирла сечоводу дзьобом цистоскопа при необережному проведенні інструменту сечовий міхур.

Незрівнянно частіше спостерігається "мовчання" обох усть одночасно - типова реакція на ведення інструмента в сечовий міхур. У подібних випадках слід подальше спостереження над скороченням сечоводів уст припинити, перейшовши до огляду інших відділів сечового міхура, після чого знову повернутися до дослідження усть. Якщо і після цього скорочення не поновлюються, цистоскопію слід відкласти, повторити через кілька днів.

Нормальний сечовий міхур


Мал. 2. Передня стінка сечового міхура у йоговерхівки. Бульбашка повітря зі світловими відблисками від лампочки цистоскопа.	Мал. 3. Химерно звивисті судини на бічній стінці сечового міхура.

Рис 4. Ледь намічене гирло правого сечоводу.	Мал. 5. Таке ж погано помітне гирло правого сечоводу. І тут, і там орієнтиром служить судина, що йде майже паралельно верхньому краю міжсечовідної зв'язки

Рис 6. Дещо надмірно розвинена міжсечовідна зв'язка з характерним розташуванням судин уздовж верхнього її краю. Щелевидное гирло лівого сечоводу	Мал. 7. Нормально розташоване, лійкоподібно поглиблене гирло лівого сечоводу

Мал. 8. Нормально розвинена міжсечовідна зв'язка з рясно розвиненою мережею судин. Гирло правого сечоводу у вигляді зрізаного сучка розташоване між розгалуженнями судини	Мал. 9. Виступаючий у сечовий міхур у вигляді пагорба лівий кут міжсечовідної зв'язки, на вершині якого розташоване гирло сечоводу поздовжньо-овальної форми

Мал. 10. Нормальне гирло лівого сечоводу. Під ним скупчення солей уратів	Мал. 11. Нормальне гирло правого сечоводу. Над ним і всередині від нього лежить сильно розвинена, деревовидно розгалужена кровоносна судина

Мал. 12. Нормальне гирло правого сечоводу, що височить на сосочку.	Мал. 13. Нормальне гирло лівого сечоводу, з якого виділяється індигокармін

ДВОЄННЯ МОЧЕЧНИКІВ

Спостерігаючи за гирлами сечоводів, можна виявити їх одно- та двостороннє подвоєння. Подвоєння гирл сечоводів відповідно до подвоєннянирок, найчастіше зустрічається у жінок, нерідко супроводжуючись при цьому і аномаліями розвитку статевих органів на кшталт дворогої матки, атрезії піхви і т. д. Так само і у чоловіків одночасно з подвоєнням сечоводу часто спостерігається крипторхізм, гіпо-або епіспадія і т.д. Двостороннє повне подвоєння сечоводів трапляється досить рідко. У рідкісних випадках може бути і потроєння сечоводів, як це одного разу спостерігалося нами.

Подвоєні гирла в сечовому міхурі розташовані зазвичай на деякій відстані один від одного так, що одне лежить трохи вище за інше. При цьому обидва гирла розташовуються або на одній площині, або одне лежить на звичайному місці, інше - на бічній поверхні зовнішнього краю трикутника льєтодієва.

При цьому сама міжсечовідна зв'язка є потужною складкою, обплутаною сіткою дрібних судин.

В інших випадках обидва подвоєних гирла представляються у вигляді серповидних заглиблень, розташованих відповідно збільшеної і як би сплощеною складці. Поряд з цим, може спостерігатися і таке явище, що одне з подвоєних усть має форму кратерообразного поглиблення, у той час як інше, розташоване вище або нижче першого, серповидно або щілинно. Розкриваються гирла на одному боці різночасно, що є додатковим доказом їхньої приналежності до різних ниркових балій.

Нижнє гирло відноситься до верхньої половини подвоєної нирки, верхнє - до нижньої. Відзначивши виділення патологічних елементів (гною або крові) з будь-якого гирла, можна з усією визначеністю стверджувати, що патологічний процес гніздиться в частині нирки, протилежній розташуванню гирла сечоводу в сечовому міхурі. Так, наведене на рис. 4 виділення крові з нижнього гирла відповідало пухлиниверхньої половини подвоєної нирки. У той самий час втягнуте верхнє гирло (рис. 5) було типовим доказом туберкульозу нижньої половини правої подвоєної нирки.

Варіанти усть сечоводів