НОВОУТВОРЕННЯ НОСУ ТА ОКОЛОНОСОВИХ ПАЗУХ
Як і в інших відділах верхніх дихальних шляхів, у порожнинах носа та навколоносових пазух зустрічаються пухлиноподібні утворення, доброякісні та злоякісні пухлини. Вони відображені у Міжнародній класифікації та за частотою перебувають на другому місці після новоутворень гортані. Зупинимося на розгляді тих, які мають найбільше клінічне значення.
7.1.1. Пухлиноподібні утворення носа та пазух
Пухлиноподібні процеси цієї локалізації досить різноманітні, їх необхідно розмежовувати з пухлинами.
Фіброзна дисплазія- своєрідний порок розвитку, що являє собою самовідмежовується неінкапсульоване утворення, що складається з фіброзної сполучної тканини, що розвивається замість нормальної кісткової. Фіброзна дисплазія зустрічається рідко, вражає частіше кісткові структури верхньої щелепи. У хворого з'являється безболісна щільна припухлість в ділянці щоки, яка повільно збільшується. Поширення освіти на бічну стінку носа проявляється утрудненням носового дихання, можливий розвиток хронічного гаймориту внаслідок порушення відтоку з цієї пазухи. Рентгенологічно разом із зниженням пневматизації верхньощелепної пазухи нерідко виявляються дефекти кісткової тканини. Остаточний діагноз встановлюється виходячи з результатів гістологічного дослідження матеріалу, отриманого при розтині пазухи. Лікування хірургічне, разом із стоматологом.
Ангіогранулема(кровоточивий поліп перегородки носа) - повільно зростаюча освіта, що локалізується частіше в хрящовому відділі перегородки носа; має широку основу, нерівну горбку поверхню, легко кровоточить при доторканні. Найчастіше зустрічається у жінок, особливо у період вагітності; проявляється частимикровотечами з носа, зазвичай, невеликими порціями. Діагноз підтверджується результатами гістологічного дослідження.
ня віддаленого новоутворення. Щоб уникнути рецидиву, новоутворення повинно бути видалено з ділянкою надхрящниці і хряща, що підлягає. Деякі отоларингологи застосовують електрокоагуляцію або кріо-, лазеродеструкцію гранульоми.
7.1.2. Доброякісні пухлини носа та приносових пазух
До доброякісних пухлин носа та навколоносових пазух належать папіломи, фіброми, ангіоми, хондроми та остеоми, невроми, невуси (пігментні пухлини), бородавки.
Папілома- порівняно рідкісна пухлина, однаково часто виявляється у чоловіків і жінок віком від 50 років, проте буває і в ранньому віці. Розрізняють грибоподібні, інвертовані та перехідно-клітинні папіломи. Грибоподібна форма локалізується напередодні носа (перегородка носа, дно, внутрішня поверхня крил носа) і на вигляд нагадує цвітну капусту. Інвертована та перехідно-клітинна папіломи виходять із слизової оболонки глибоко розташованих відділів порожнини носа, частіше розташовуються на бічній стінці. Поверхня такої пухлини гладка, і під час огляду новоутворення може бути прийнято за звичайний поліп. Два останні типи папіломи здатні руйнувати м'які тканини і кісткові стінки, проникаючи в приносові пазухи і навіть за їх межі. Інвертована та перехідно-клітинна папіломи схильні до малігнізації, яка відзначається у 4-5% хворих. Існує думка (Погосов В.С., Антонів В.Ф., 1994), що малігнізації доброякісних пухлин, у тому числі папілом, сприяє опромінення.
Лікуванняхірургічне. Після ексцизії грибоподібної папіломи виробляється кріовплив або електрокаустика вихідного місця пухлини.Інвертована та перехідно-клітинна папіломи видаляються з використанням доступу по Денкер, а при необхідності і по Муру, при цьому слід прагнути до повного видалення пухлини.
Судинні пухлинипорожнини носа (гемангіоми - капілярна і кавернозна, лімфангіоми) зустрічаються відносно рідко, розвиваються на перегородці носа, нижніх носових раковинах, в області склепіння порожнини носа. Зростають вони повільно, періодично кровоточать, поступово збільшуються і можуть заповнювати порожнину носа, прорас-
тати в решітчастий лабіринт, очницю і верхньощелепну пазуху, частіше мають вигляд округлої бугристої синюшної пухлини. Слід мати на увазі, що гемангіоми, що знаходяться на латеральній стінці порожнини носа, мають підвищену схильність до малігнізації. Лікування хірургічне - видалення пухлини разом із слизовою оболонкою, що підлягає.
Остеома- доброякісна пухлина, що виходить з кісткової тканини і відрізняється повільним зростанням (рис. 7.1). Найчастіше розташовуються в лобових пазухах і ґратчастій кістці, рідше у верхньощелепних пазухах.
Остеоми невеликих розмірів нерідко залишаються непоміченими і виявляються випадково на рентгенограмі приносових пазух. За відсутності функціональних, косметичних та інших порушень немає підстав для негайного хірургічного лікування остеоми. У разі проводиться тривале спостереження; помітне зростання остеоми є показанням до її видалення. Слід зазначити, що іноді маленькі остеоми, особливо на церебральній стінці лобової пазухи, є причиною завзятого головного болю. Після виключення інших причин головного болю показано видалення остеоми. Іноді остеоми досягають великих розмірів, можуть поширюватися на порожнину черепа, орбіту, деформувати лицьовий скелет.
і бути причиноюмозкових розладів, головного болю, зниження зору, порушення носового дихання та нюху. Лікування хірургічне, проводиться радикальна операція на лобовій пазусі з видаленням новоутворення. Остеоми середніх та великих розмірів, навіть за відсутності тяжких симптомів, підлягають видаленню.
7.1.3. Злоякісні пухлини носа та приносових пазух
Рак і саркома носа та приносових пазух зустрічаються порівняно рідко і становлять 1-3% злоякісних пухлин усіх локалізацій. Первинним злоякісним процесом частіше уражаються верхньощелепні, потім ґратчасті пазухи; на третьому місці за частотою - порожнина носа, потім лобові та клиноподібні пазухи.
Рак- епітеліальна злоякісна пухлина носа і навколоносових пазух, що найчастіше зустрічається. В області зовнішнього носа частіше розвивається базально-клітинний рак, у порожнині носа - плоскоклітинний ороговіючий, рідше в цій області зустрічається аденокарцинома.
Пухлини навколоносових пазух відносно швидко проростають у сусідні органи та тканини: в основу черепа, крилопіднебінну ямку, очницю, порожнину рота. Метастазування зазвичай настає пізно, спочатку в потиличні та підщелепні лімфатичні вузли, а потім і в шийні, що визначаються пальпаторно.
За поширеністю злоякісні пухлини порожнини носа ділять на чотири стадії.
До І стадії відносять новоутворення, що не виходять за межі порожнини носа за відсутності метастазів. II стадія - пухлини, що проростають стінки порожнини носа або мають поодинокі рухливі регіонарні метастази.
IIIстадія - пухлини, що проростають до основи черепа з метастазами в регіонарні вузли.
IVстадія -пухлини, що мають віддалені метастази або проростають у порожнину черепа.
Клінічна картина.Симптоматика при пухлини носа наростає поступово, спочатку вона має невизначений характер. Хворих турбує утруднення дихання, що поступово посилюється, через одну половину носа, головний біль різної інтенсивності і відчуття тяжкості в певній половині обличчя. Виділення з носа спочатку слизові, потім із домішкою крові, пізніше можуть бути носові кровотечі, закладеність вуха, оталгія. Пухлина в порожнині носа горбиста, іноді поліпоподібна. Видалення таких поліпів супроводжується рясною кровоточивістю, що має насторожити хірурга; гістологічне дослідження допомагає встановити точний діагноз. Проростання пухлини через ґратчастий лабіринт
очницю викликає екзофтальм та усунення очного яблука; поширення до основи черепа та в лобову пазуху також супроводжується відповідною симптоматикою. Пухлини, що локалізуються в задніх відділах порожнини носа, швидко проникають у носоглотку, порушуючи носове дихання, при цьому часто відзначаються гнійні виділення з домішкою крові, можливі профузні носові кровотечі, знижується слух на стороні ураження.
Первинна локалізація пухлини у верхньощелепній пазусі характеризується тривалою відсутністю клінічних симптомів. Першими ознаками нерідко є невралгічні болі, вторинний запальний процес у пазусі, екзофтальм, деформація лицьового рельєфу. З верхньощелепної пазухи пухлина може проростати через співустя в порожнину носа і решітчасту кістку, а потім і в основу черепа. За ступенем поширеності пухлини та метастазів виділяють також чотири стадії її розвитку.
Первинне ураження пухлиною лобових і клиноподібних пазух зустрічається рідко, що виникає при цьомусимптоматика відповідає локалізації пухлини. На першому плані зазвичай виступають неврологічні ознаки.
При поширених новоутвореннях, що розпадаються, розвиваються загальні ознаки запалення: підвищення температури тіла, зниження апетиту, зміна складу крові.
Діагностика.Раннє виявлення злоякісних пухлин носа і приносових пазух становить значні труднощі.Проявляючи онкологічну настороженість, слід будь-який об'ємний процес у сфері верхніх дихальних шляхів оцінювати з погляду можливості розвитку злоякісного заболевания.Пухлини цієї локалізації часто проявляються симптомами звичайних, непухлинних захворювань. Лише ретельне виявлення точних та повних причин появи того чи іншого симптому допоможе запідозрити пухлину та не пропустити ранні стадії її розвитку. Якщо пухлина запідозрена, за допомогою діагностичних методик її вже неважко розпізнати.
Крім ендоскопічних методів, для діагностики застосовуються пункція та зондування навколоносових пазух з аспірацією вмісту та введенням у них контрастної речовини, рентгенографія у різних проекціях, комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія пазух. З метою визначення меж злоякісного пухлинного процесу застосовують радіонуклідну діагностику,
ангіографію, термографію у поєднанні з ультразвуковою біолокацією. Для остаточного уточнення діагнозу проводиться біопсія та гістологічне дослідження підозрілої на пухлину тканини. Щодо верхньощелепних пазух при нечіткій картині для цієї мети зручна мікрогайморотомія.
Лікування.При злоякісних пухлинах носа та приносових пазух використовуються хірургічний, променевий та хіміотерапевтичний методи лікування, частіше в комбінації. В останнєчас у практику входить новий прогресивний метод – фотодинамічна терапія (ФДТ) злоякісних пухлин.
При обмежених новоутвореннях порожнини носа використовується найбільш щадний хірургічний доступ при операції Денкер. При найпоширеніших пухлинах цей доступ неспроможна забезпечити необхідної широти огляду та свободи дій хірурга. У цих випадках роблять втручання із зовнішнім підходом через розрізи на обличчі. Використовуються різноманітні доступи, зокрема щелепно-носовий, піднебінний, піднебінно-альвеолярний та лицьовий (рис. 7.2). Операція проводиться під інтубаційним наркозом. Косметичні дефекти обличчя усувають потім за допомогою пластичних операцій та індивідуальних протезів.
Проростання пухлини в основу черепа, глибоко в крилопіднебінну ямку унеможливлює радикальне висічення пухлини. Таким хворим проводиться променеве лікування та загальна чи регіонарна хіміотерапія.