Обстеження хворих на епілептичні напади
Хворі з епілептичними нападами надходять до медичних закладів як у невідкладному порядку під час нападу, так і в плановому порядку через кілька днів після нападу. У першому випадку судомний напад може бути видимим проявом серйозного захворювання на ЦНС, що вимагає негайної діагностики та лікування. У другому випадку напад епілепсії є маніфестацією переважно хронічного неврологічного розладу, який потребує диференційованого підходу.
Первинне невідкладне обстеження спрямоване на забезпечення адекватного газообміну в легенях та перфузії, зупинку судом (див. розділ Лікування). Як тільки стан хворого стабілізується, робиться спрямований пошук причини нападу. Найчастіше діагноз може бути встановлений вже при ретельному зборі анамнезу (або у хворого, якщо його стан покращився, або у його друга чи родича), огляді хворого та кількох аналізах крові.
Якщо в анамнезі є нещодавно перенесене лихоманкове захворювання, що супроводжувалося головними болями, змінами психічного статусу та сплутаністю свідомості, можна запідозрити гостру інфекцію ЦНС (менінгіт або енцефаліт); у разі необхідно невідкладно досліджувати СМЖ. У подібній ситуації складний парціальний напад може стати першим симптомом енцефаліту, викликаного вірусом простого герпесу. Наявність в анамнезі головного болю та/або змін психіки, що передували нападу, у поєднанні з ознаками підвищення внутрішньочерепного тиску або осередковими неврологічними симптомами змушує виключати об'ємне утворення (пухлина, абсцес, артеріовенозну мальформацію) або хронічну субдуральну гематому. У разі особливу настороженість викликають напади з чітким фокальним початком чи аурою. Для уточнення діагнозупоказано КТ.
Загальний огляд може надати важливу етіологічну інформацію. Гіперплазія ясен є звичайним наслідком тривалого лікування фенітоїном. Загострення хронічного судомного захворювання, пов'язане з інтеркурентною інфекцією, прийомом алкоголю або припиненням лікування, є частою причиною надходження хворих у відділення швидкої допомоги. При огляді шкірних покривів на обличчі іноді виявляють капілярну гемангіому - симптом хвороби Стерджа-Вебера (при рентгенографії вдається виявити церебральні кальцифікати), стигми туберозного склерозу (аденоми сальних залоз і плями крокренової шкіри) і нейрофіброматозу (підшкірні). Асиметрія тулуба або кінцівок свідчить зазвичай про гемігіпотрофію на кшталт відставання соматичного розвитку, контралатеральну вродженому або набутому в ранньому дитинстві осередковому ураженню мозку.
Дані анамнезу чи загального огляду дозволяють встановити ознаки хронічного алкоголізму. У осіб, які страждають на тяжку форму алкоголізму, причинами нападів зазвичай служать абстинентний синдром (ромові напади), старі забиття мозку (в результаті падінь або бійок), хронічна субдуральна гематома та метаболічні порушення, зумовлені недостатністю харчування та ураженням печінки. Епілептичні напади на тлі абстинентного синдрому зазвичай виникають через 12-36 год після припинення прийому спиртних напоїв і бувають короткочасними тоніко-клонічними як одиночними, так і серійними у вигляді 2-3 нападів. У таких випадках після періоду епілептичної активності немає необхідності призначати хворому лікування, оскільки надалі напади зазвичай не виникають. Щодо хворих на алкоголізм, у яких епілептичні напади розвиваються в інший час (а не через 12—36 год), то їхнеобхідно лікувати, але цій групі хворих потрібна особлива увага у зв'язку з відсутністю у них скарг та наявністю метаболічних порушень, які ускладнюють медикаментозну терапію.
Стандартні аналізи крові дозволяють з'ясувати, чи не пов'язані судомні напади з гіпоглікемією, гіпо-або гіпернатріємією, гіпо-або гіперкальціємією. Необхідно визначити причини цих біохімічних порушень та скоригувати їх. Крім того, інші, менш поширені причини епілептичних нападів встановлюють за допомогою відповідних тестів на тиреотоксикоз, гостру порфірію, що інтермітує, інтоксикацію свинцем або миш'яком.
У хворих старшого віку епілептичні напади можуть вказувати на гостре порушення мозкового кровообігу або бути віддаленим наслідком старого інфаркту мозку (навіть німого). План проведення подальшого обстеження визначатиметься віком хворого, функціональним станом серцево-судинної системи та супутніми симптомами.
Генералізовані тоніко-клонічні напади можуть розвиватися в осіб, які не мають відхилень з боку нервової системи після помірних депривацій сну. Такі напади іноді відзначаються в осіб, які працюють у дві зміни, у студентів вищих навчальних закладів під час екзаменаційної сесії та у солдатів, які повертаються з короткострокових відпусток. Якщо результати всіх досліджень, проведених після одиничного нападу, виявляються нормальними, такі пацієнти не потребують подальшого лікування.
Якщо у хворого, який переніс епілептичний напад, за даними анамнезу, огляду, біохімічних аналізів крові не вдається виявити відхилень, то складається враження про ідіопатичний характер нападу і відсутність серйозного ураження ЦНС, що лежить в його основі. Тим часом пухлини та іншіоб'ємні утворення протягом тривалого часу можуть протікати і проявлятися безсимптомно у вигляді епілептичних нападів, у зв'язку з чим показано подальше обстеження хворих.
ЕЕГ має важливе значення для диференціальної діагностики нападів, визначення їх причини, а також правильного класифікування. Коли діагноз епілептичного нападу викликає сумнів, наприклад, у випадках розмежування епіприпадків та синкопе, наявність пароксизмальних змін на ЕЕГ підтверджує діагноз епілепсії. З цією метою застосовують спеціальні методи активації (запис під час сну, фотостимуляція та гіпервентиляція) та спеціальні відведення ЕЕГ (назофарингеальні, назоетмоїдальні, сфеноїдальні) для запису від глибоких структур головного мозку та тривалого моніторингу навіть у амбулаторних умовах. ЕЕГ дозволяє також виявити осередкові порушення (спайки, гострі хвилі або фокальні повільні хвилі), які свідчать про ймовірність осередкового неврологічного ураження, навіть якщо симптоматологія нападу спочатку подібна до такої при генералізованих нападах.
ЕЕГ також допомагає класифікувати напади. Вона дає можливість відрізнити фокальні вторинно-генералізовані напади від первинно-генералізованих та особливо ефективна при диференціальній діагностиці короткочасних провалів свідомості. Малі напади завжди супроводжуються білатеральними пік-хвильовими розрядами, тоді як складним парціальним нападам можуть супроводжувати осередкові пароксизмальні спайки, так і повільні хвилі або нормальна картина поверхневої ЕЕГ. У випадках малих епілептичних нападів ЕЕГ може продемонструвати, що у хворого виникає набагато більше малих нападів, ніж клінічно; цим ЕЕГ допомагає в моніторингу протиепілептичної лікарськоїтерапії.
Донедавна важливими додатковими методами обстеження хворих з епілептичними нападами були люмбальна пункція, рентгенографія черепа, артеріографія та пневмоенцефалографія. Люмбальну пункцію, як і раніше, виконують при підозрі на гострі або хронічні інфекції ЦНС або субарахноїдальний крововилив. Комп'ютерна томографія і ЯМР-томографія дають нині більш певну інформацію про анатомічні порушення, ніж інвазивні методи дослідження, що застосовувалися раніше. Всім дорослим особам, у яких вперше виник епілептичний напад, слід проводити діагностичну КТ як без контрастного посилення, так і за його застосуванням. Якщо перші дослідження дають нормальні результати, повторне обстеження проводять через 6-12 місяців. ЯМР-томографія особливо ефективна на ранніх етапах обстеження при осередкових епілептичних нападах, коли вона дозволяє виявляти зміни незначною мірою краще, ніж КТ. Артеріографію виконують за серйозних підозр і на артеріовенозну мальформацію навіть у тому випадку, якщо за даними КТ змін не виявили, або з метою візуалізації судинного малюнка в осередку ураження, виявленому за допомогою неінвазивних методів.