Очні симптоми дифузного токсичного зоба (тиреотоксикозу)

Медичний довідник хвороб

Головне меню

Очні симптоми дифузного токсичного зоба (тиреотоксикозу). Причини, патогенез та лікування очних симптомів тиреотоксикозу.

ОЧНІ СИМПТОМИ ДИФУЗНОГО ТОКСИЧНОГО ЗОБА.

ОЧНІ СИМПТОМИ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧНОГО ЗОБАвиникають у результаті складних нейрогормональних порушень, механізм яких до кінця не.розкритий. Вони, як правило, виявляються при дифузному токсичному зобі.

Очні симптоми дифузного токсичного зоба(ГСДТ3) в основному складаються зекзофтальму і пов'язані з порушенням співдружніх рухів очних яблук(симптом Мебіуса) та м'язів обличчя, обумовлених міастенією м'язів обличчя та окорухових м'язів, ураженням ядер окорухових нервів.

З численнихГС ДТ3 чільне місце посідаєЕкзофтальм(Е).

Існує ряд гіпотез, що пояснюють причини його розвитку, але жодна з них не в змозі розкрити весь механізм цього процесу. Експериментально встановлено, що екстракти передньої частки гіпофіза, зокрема ТТГ, введені тварині, крім гіпертиреозу, викликають екзофтальм. Однак клінічні спостереження показують, що при дифузно-токсичному зобі, коли майже у всіх випадках має місце гіперсекреція ТТГ, екзофтальм спостерігається у небагатьох. Відомо, що при гіпотиреозі секреція ТТГ значно підвищується, проте при цьому не розвивається екзофтальм. Дослідження останніх років показали, що фактором, що викликає екзофтальм, не є сам ТТГ, а речовина, що знаходиться з ним, названа «екзофтальмічним фактором». Передбачається, що цей фактор не у всіх хворих на тиреотоксикоз продукується однаковою мірою.

На практиці нерідкоспостерігаєтьсяодносторонній екзофтальм. Цей факт свідчить про те, що витрішкуватість не повністю визначається екзофтальмічним фактором. Цілком імовірно, у цьому певну роль відіграє вегетативна нервова система, зокрема симпатична, що підтверджено експериментально: при подразненні симпатичних шийних нервів у тварин виникає екзофтальм. Безпосередньою причиною екзофтальму є підвищення тонусу екстензорів окорухових м'язів, збільшення обсягу ретробульбарної тканини, зокрема, кислих мукополісахаридів (що підвищують гідрофільність тканин), жиру та сполучної тканини. Це призводить до різкого підвищення інтраорбітального тиску, до застою у віках та їх набряклості.

Існує і низка інших теорій. Наприклад, згідно заутоімунною теорією,тиреоглобулін може стати антигеном і, вступаючи в контакт зтиреоїдином разом зБ-лімфоцитами, фіксується на клітинних мембранах екстракулярних м'язів, викликаючи їх ушкодження з подальшим розвитком набряку ретробульбарних тканин.

Екзофтальм пояснюють і порушенням лімфовідтоку в щитовидній залозі, якому слідує лімфостаз і набряк екстраокулярних і ретрабульбарних тканин. Поряд з набряклістю ретрабульбарної та інтрабульбарної тканини порушується тонус окорухових нервів та м'язів, що призводить до порушення співдружніх рухів очних яблук. Нерідко спостерігається у осіб, які не страждають на тиреотоксикоз.

Гістологічно спочатку відзначається набряк та клітинна інфільтрація ретроорбітальної тканини лімфоцитами, макрофагами та плазматичними клітинами. Надалі в м'язових волокнах - набряк, втрата поперечної смугастість, гомогенізація зі збільшенням їх розмірів до 10 разів з підвищенням їх контрактилюсті.

Швидкість та ступінь розвитку екзофтальмуваріює в широких межах від кількох тижнів до року. Рідко розвиток екзофтальму буває блискавичним. Суб'єктивними симптомами екзофтальму є сльозоточення, біль за очима, при русі очними яблуками неприємне відчуття відчуття «піску в очах», особливо при напрузі зору, рідко диплопія. Спочатку набрякає верхня повіка, при вираженому ступені і нижня, і область скроні, надбров'я. Гіперемія слизової викликає прогрес набряклості і призводить до хімозу, утворюється набряковий вал навколо рогівки, виворіт нижньої повіки. Слизова оболонка піддається висиханню та виразки. Частота екзофтальму при тиреотоксикозі коливається від 10 до 40%. Ступінь протрузії очних яблук визначається екзофтальмометром.

За виразністю екзофтальм ділять на чотири ступені:

1-й ступінь (легка форма) - помірний екзофтальм з легким порушенням функції окорухових м'язів. Протрузія очей 159 + 02 мм.
2-й ступінь (середньої тяжкості) - помірний екзофтальм з легким порушенням функції окорухових м'язів та неважкими змінами з боку кон'юнктиви. Протрузія очей 179 + 02 мм.
третій ступінь (важка форма) - різко виражений екзофтальм з порушенням змикання повік. Виражена зміна кон'юнктиви та функції окорухових м'язів, легке ураження рогівки, початкові явища атрофії зорового нерва. Протрузія очей 228 ± 11 мм.
4-й ступінь (вкрай важка форма)-виражене прояв вищевикладених симптомів з загрозою втрати зору та очі. Протрузія понад 24 мм.

Окрім екзофтальму описаний ряд очних симптомів, характерних для тиреотоксикозу:

Абаді симптом (1842-1932 рр., Франція) - спазми м'язів, що піднімають повіку.
Балета симптом (1888 р.) - часткова або повна нерухомість одного або декількох зовнішніх м'язів ока без ураження внутрішніх м'язів.
Берке симптом - розширення та пульсація судин сітківки.
Белла симптом - відхилення ока догори та назовні при активному закриванні очної щілини.
Бостона симптом (1871 - 1931 рр., Америк. Лікар) - уривчасте, нерівномірне запізнення верхньої повіки при приводі погляду вниз.
Боткіна симптом (1850 р.) - скороминуще розширення очних щілин при фіксації погляду.
Брама симптом. Під час сміху очі залишаються широко розкритими, у здорових ж очні щілини значно звужуються.
Говена симптом - уривчасте звуження зіниці одного ока при освітленні іншого.
Гольдцигера симптом - гіперемія кон'юнктиви.
Грефе симптом (1823-1870 рр.., Німецький офтальмолог). Пацієнту пропонується стежити поглядом за пальцем, яким обстежуючий водить перед очима (на відстані 30-40 см) зверху вниз і при цьому іншою рукою лікар підтримує голову хворого, щоб він не міг рухати нею. При позитивному симптомі верхня повіка запізнюється і не встигає за рухом очного яблука вниз. Внаслідок цього між верхньою повікою та лімбою рогівки відкривається смуга кон'юнктиви. Цей симптом є результатом підвищеного тонусу м'яза, що піднімає верхню повіку.
Гриффта симптом - запізнення нижньої повіки при пильному погляді на предмет, що знаходиться на рівні ока.
Дальрімпля симптом (1804 - 1852 рр.., Шотлан. Офтальмолог). При фіксації зору на предметі, що знаходиться на рівні зіниць, щілини очей широко розкриваються. При цьому відкриваються ділянкисклери, в нормі прикриті верхніми та нижніми століттями. Обумовлений парезом кругових м'язів повік.
Джиффорд симптом (1906 р., Британія). Через потовщення і підвищення тонусу м'язів верхня повіка вивертається з великими труднощами.
Еллінека симптом (1187, австр. лікар) - пігментація шкіри повік. Розглядається як ознака недостатності надниркових залоз.
Жоффруа симптом (1844-1908 рр., франц. Лікар). При погляді на лобі не утворюється зморшок: астенія лобових м'язів.
Затлерасимптом - слабке заплющування.
Зенгера-Ентроута симптом - подушкоподібна припухлість повік.
Ібн-сини симптом - ретроокулярна резистентність при екзофтальмі.
Книсасимптом - анізокорія.
Коуена симптом - вібрація зіниць.
Кохера симптом (1841 -1917 рр.., Швейц. Хірург). Хворий стежить за пальцем досліджуваного, що ведеться перед його поглядом знизу вгору. При позитивному симптомі склеру, яка в нормі знаходиться під верхнім століттям, оголюється, стає видною. Симптом зумовлений швидшим зміщенням верхньої повіки, ніж очного яблука, внаслідок підвищення його тонусу.
Леви симптом. Розширення зіниці при дії на кон'юнктиву слабким розчином адреналіну.
Мебіуса симптом (1880). При швидкому переміщенні пальця з латерального боку до середини очне яблуко не встигає за рухом пальця і настає минуща косоокість. Порушення конвергенції обумовлено слабкістю прямих внутрішніх м'язів ока.
Міна симптом - запізнення очних яблук за рухом повік при пильному погляді.
Низа симптом - нерівномірне розширення зіниць.
Поповасимптом (СРСР) - стрибкоподібний рух верхньої повіки при проведенні погляду зверху вниз.
Репрев-Меліхова симптом (СРСР) -характеризується гнівним поглядом хворих.
Розенбаха симптом (1851-1907 рр., німець, лікар) - тремтіння повік при їх закриванні.
Снелленасимптом (1834-1908 рр. нідерланд. офтальмолог) - дзижчання, що вислуховується фонендоскопом над закритими очима. Характерний для тиреотоксичного екзофтальму.
Спектора симптом - болючість точок прикріплення косих м'язів до склери при початковому екзофтальмі.
Стасинськогосимптом - ін'єкція рогівки у вигляді червоного хреста.
Тополянський симптом (СРСР) - гіперемія кон'юнктиви у формі «червоного хреста».
Уайлдера симптом. Якщо очне яблуко знаходиться в стані крайнього відведення і починає рухатися до центру, його зміщення відбувається ступінчасто, із зупинками.
Штельвагасимптом (1869, ав-стр. офтальмолог)-ретракція верхньої повіки в поєднанні з рідким миготінням внаслідок зниження чутливості рогівки.
Екрота симптом - припухлість верхньої повіки.
Яффесимптом - неможливість зморщувати лоба, як і при симптомі Жоффруа, обумовлений зниженням тонусу лобових м'язів.

Не всі очні симптоми тиреотоксичного зоба виявляються в одних і тих же хворих на тиреотоксикоз, частіше зустрічаютьсясимптоми Грефе, Кохера, Дальрімпля, пов'язані з порушенням функції верхньої повіки,симптоми Яффе іЖоффруа,симпто миРозенбаха, Штельвага, пов'язані з неврогенними факторами, і,нарешті,Мебіуса,Уайлдера , обумовленіпорушенням конвергенції очей.

ЛІКУВАННЯ ОЧНИХ СИМПТОМІВ ТІРЕОТОКСИКОЗУ.

Лікування очних симптомів переважно патогенетичне. Профілактика екзофтальму полягає у своєчасному лікуванні тиреотоксикозу.

За наявності ознак екзофтальму не можна з самого початку застосовувати великі дози препаратівімідазолу,, що може призвести до гіперсекреції ТТГ, екзофтальмічного фактора.
Надалі при досягненні еутиреоїдного стану слід тривалий час призначати тиреоїдні гормони (Т4, Тз) з таким розрахунком, щоб частота пульсу не переходила фізіологічних меж-100 ударів у хв.
У період розвитку екзофтальму коли щойно в ретробульбарному просторі накопичуються мукополісахариди, хорошу лікувальну дію надаютьглюкокортикостероїди ігаматерапія (6000 рад) гіпоталамо-гіпофізарної області з трьох полів, а також ретро у великих дозахстероїдних гормонів до 40-80 мг на добу або введеннямгідрокортизону в орбітальний простір протягом 10-12 днів по 30-40 мг щодня в кожну орбіту.

Регресія екзофтальму частіше не настає у тих випадках, коли має велику давність, за час якої в ретроорбітальному просторі накопичується багато жиру та сполучної тканини. У цих випадках консервативне лікування неефективне. Запропоновано операцію — декомпресію орбіти шляхом її розширення за трьома просторовими напрямками.