ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ОДНОКРАТНОЇ ЕНДОСКОПІЧНОЇ КОРЕКЦІЇ ПУШИРНО-МОЧЕТОЧНОГО РЕФЛЮКСУ
Нещодавні дослідження показали, що найбільш грізне ускладнення ПМР – рубцювання та зморщування паренхіми нирки розвивається у перші 5 років життя [13] – саме тоді, коли переважно доступне лише неінвазивне дослідження уродинаміки (вивчення ритмів спонтанних сечовипускань – РСМ, урофлоуметрія), а - Мікційна цистоуретрографія (МЦУГ). Ретроградна цистометрія віком до 5 років малоінформативна, тому що для її проведення необхідний словесний контакт із дитиною. Враховуючи можливі ускладнення оперативного та ендоскопічного лікування ПМР (рецидив, стеноз інтрамурального відділу сечоводу, усунення болюса імпланту), ретроградну МЦУГ проводять у плановому порядку через 3-6 місяців після операції [1].
У зв'язку з вищевикладеним, метою нашого дослідження стала оцінка результатів одноразової процедури ЕКР, вивчення взаємозв'язку між рентгенологічним усуненням ПМР та змінами показників при неінвазивному дослідженні уродінаміки нижніх сечових шляхів.
Матеріали та методи.
За 2009 рік у 27 дітей віком від 1 до 14 років була проведена ЕКР колагеном. Односторонній ПМР виявлено у 12 дітей, праворуч – у 6, ліворуч – у 6; двосторонній – у 15. У 10 хворих ми відзначили поєднання рефлюксу з хронічним пієлонефритом, у 13 – із симптоматичною лейкоцитурією, у 3 дітей мав місце «стерильний рефлюкс». Загострення пієлонефриту 1-3 рази на рік діагностовано у 7 пацієнтів, безперервно-рецидивний перебіг – у 3. Зміни в аналізах сечі при симтоматичній лейкоцитурії зустрічалися рідко (1-2 рази на рік) у 11 дітей; у 2 - часто (3 і більше разів на рік).
Відповідно до метою дослідження, діти розділені на 3 досліджувані групи згідно з результатом операції. 1 група – повне усунення рефлюксу (8 хворих), 2 група –хворі з позитивною динамікою (9), та 3 – діти, у яких після ендоскопічної корекції не було рентгенологічної динаміки (10). Середній вік у групах відповідно: 6,0±0,8; 6,6±1,6; 7,0±1,4. Групи статистично не відрізнялися віком, тобто репрезентативні (р>0,1). З цього факту можна дійти невтішного висновку, що ефект ендоскопічної корекції не залежав від віку пацієнта.
Контрольну групу склали 13 пацієнтів віком від року до 13 років, середній вік 6,9±1,5, які не мають розладів сечовипускання, змін в аналізах сечі від народження, які перебувають на лікуванні у відділеннях урології та планової хірургії з приводу хірургічних втручань (фімоз , водянка оболонок яєчок, варикоцеле, пахвинна та пупкові грижі).
Поряд із загальноклінічними та рентгенурологічними дослідженнями були використані спеціальні методи клінічної уродінаміки (РСМ). Дослідження РСМ у контрольній групі проводилося до виконання оперативного втручання. У досліджуваних групах - до проведення МЦУГ та ЕКР та через 6 місяців після ЕКР, перед проведенням контрольної МЦУГ.
З 27 чоловік у - 16 ЕКР виконано з одного боку, у - 11 з 2-х сторін. Причому одномоментно – 3, етапно – 8. Методику ендоскопічного лікування ПМР ми використовували стандартну. Ендоскопічну голку (діаметром 4 С) через робочий канал цистоскопа вводили під слизову оболонку, і в положенні «на 6 годинах», при великих ступенях ПМР, ін'єкцію проводили вглиб ураженого сечоводу, до утворення болюса в підслизовому шарі.
Статистична обробка проводилася з використанням параметричних методів (дані представлені у вигляді медіани та середнього квадратичного відхилення). Відмінності вважали статистично значущими при 0,05.
Результати та обговорення
Повнекупірування рефлюксу після однієї ін'єкції колагену відмічено у 8 (29,6%) хворих, позитивна динаміка – у 9 (33,3%) та відсутність змін – у 10 (37,1%). Таким чином, ефективність ЕКР за рентгенологічними даними становила 62,9%. З ускладнень ми зазначили: загострення пієлонефриту у ранньому післяопераційному періоді – у 2 хворих; міграцію гелю з місця вколу в порожнину сечового міхура – у 1 пацієнтки, функціональний стеноз інтрамурального відділу сечоводу, внаслідок післяопераційного набряку гирла, який потребував консервативної терапії – у 3 пацієнтів.
У 1 групі повне усунення рефлюксу відзначено у 7 дівчаток і одного хлопчика. У половині випадків це низький 2 ступінь захворювання. У чверті випадків вдалося повністю усунути рефлюкс з двох сторін (в одному випадку одномоментно, в одному - етапно). У 2 групі зниження ПМР з одного боку було у 2 хворих (у 1 дівчинки з одностороннім ЕКР та одного хлопчика з двостороннім). Зниження рефлюксу з 2-х сторін – у 2 дітей (1 хлопчика та однієї дівчинки з двостороннім ЕКР); купірування з одного боку – у 2 дівчаток із двостороннім ЕКР. Ще в 1 випадку виявлено зниження ступеня з боку ЕКР та повне його усунення з іншого, де операція не проводилася. Зникнення контрлатерального ПМР – у двох дівчаток із односторонньою ЕКР. Більше половини дітей у групі з частковою динамікою мали двосторонній ПМР. Цікавий той факт, що в жодному разі не зустрілася низька 2 ступінь ПМР. У трьох пацієнтів рефлюкс зник із протилежної ін'єції боку, що підтверджує літературні дані про деформацію тригональної зони та вплив ЕКР на замикальний механізм протилежного уретеро-везикального сегмента [10]. Часткова динаміка – зникнення ПМР з одного боку та збереження з іншого при двосторонній ЕКР відзначено у 2 хворих. Угрупі 3, де ендоскопічна корекція не мала ефекту, дівчата переважали над хлопчиками (частіше односторонні ПМР).
Згідно з проведеними дослідженнями [2,4], можна припустити, що після ЕКР повинні змінитись показники резервуарної функції сечового міхура. Для перевірки цієї гіпотези ми провели неінвазивне дослідження уродинаміки (РСМ), доступне кожному хворому. Дані представлені у Табл.1.
Таблиця 1 Показники неінвазивної уродінаміки у групах до та після ЕКР