Онкологічний біль, Medico 4U
Причини болю в онкологічних пацієнтів (1) біль викликаний самою пухлиною (ураження кісток, м'яких тканин, шкіри, внутрішніх органів, оклюзія судин, органів травного тракту та ін.); (2) біль при ускладненнях пухлинного процесу (патологічний перелом, некроз, виразка, запалення, інфікування тканин та органів, тромбози); (3) біль при паранеопластичному синдромі (артро-, нейро- та міопатії); (4) біль при наслідках астенізації (пролежні, трофічні виразки, запори); (5) біль, зумовлений протипухлинним лікуванням: 5.1. при ускладненнях хірургічного лікування раку (фантомний біль, біль при спайках, рубцях, анастомозитах, набряках); 5.2. при ускладненнях хіміотерапії (стоматит, полінейропатія, генералізована міалгія, асептичний некроз, артралгії); 5.3. при ускладненнях променевої терапії (ураження шкіри, кісток, фіброз, плексит, неврит, мієлопатія та ін.)
Види онкологічного болю. Перш ніж розглядати онкологічний біль слід акцентувати увагу на тому, що у хворих на онкологічний профіль больовий синдром може бути обумовлений самою пухлиною, наслідками протиракової терапії або іншими причинами, не пов'язаними безпосередньо із захворюванням (тривалою іммобілізацією, артритами та ін.). Крім того, що окологічний біль, як і біль при іншій будь-якій патології може бути гострою або хронічною, а також слабкою, помірною і сильною, онкологічний біль може бути поділений на дві великі групи: ноцицептивний і невропатичний. Ноцицептивний біль обумовлений пошкодженням або подразненням кісток, м'язів, інших тканин або органів; ноцицептивний біль також можна розділити на вісцеральний та соматичний. Невропатичний біль викликається пошкодженням або подразненням периферичних нервових шляхів абоцентральної нервової системи
Нейропатичний біль має досить яскраву клінічну симптоматику. Вона супроводжується специфічними сенсорними розладами і може виявлятися як симптомами посилення больових відчуттів, так і симптомами випадання або ослаблення больової чутливості, а також збоченням. Описані такі види сенсорних розладів: гіпоалгезія, парестезія, дизестезія, гіперестезія, гіпералгезія, аллодинію (збочена сенсорна реакція, у вигляді больової відповіді на неболючі стимули). Невропатичні болі можуть виникати спонтанно, без будь-якої видимої причини, мають прострілювальний, ланцинуючий («як удар електрострумом») або пекучий характер, вони можуть посилюватися при психоемоційних переживаннях, але вночі під час сну слабшати.
Принципи лікування онкологічного болю. На сьогоднішній день медики мають такі знання, вміння, ліки і технології, які дозволяють керувати більшістю з видів болю, включаючи і зумовлену злоякісними новоутвореннями. Онкологічний біль лікується подібно до інших видів болю. Найкращим способом контролю болю в більшості випадків є поєднання медикаментозних та немедикаментозних методів лікування. Основою терапії є лікарські препарати, особливо у випадках тяжкого болю.
Основні принципи адекватного знеболювання у пацієнта з онкологічним процесом: (1) рішення про паралельне, а не послідовне застосування різних методів лікування; (2) Симптоми, що супроводжують сильний біль, включаючи розлад сну, настрої, підлягають лікуванню одночасно з лікуванням болю; (3) пацієнт з активним процесом повинен отримувати адекватні аналгетики безвідносно до прогнозу або потенційного результату проведеної протипухлинної терапії; основою вибору аналгетиката його дози є титрування, яке визначає ступінь вираженості больового синдрому; (4) якщо адекватне знеболювання не досягається, призначення сильнішого аналгетика має проводитися швидко; (5) анальгетики повинні вводитися щогодини; (6) не слід відмовлятися від постійної оцінки можливої ролі протипухлинної терапії у знеболюванні; (7) небажані побічні ефекти наркотиків (закрепи) слід передбачати та вживати профілактичних заходів до їх виникнення, а не лікувати у міру розвитку; (8) інвазивні методи (нейролізис, радіочастотне ушкодження нервових стовбурів, сплетень) також займають певне місце у лікуванні болю при запущених випадках раку.
Перед тим, як переходити до медикаментозного лікування онкологічного болю в залежності від його вираженості, необхідно вказати, що досягнення оптимального знеболювання визначається трьома основними правилами: (1) вибирати препарат, який усуває або помітно зменшує біль за 2-3 дні; (2) призначати анальгетики суворо за «годинною» схемою, тобто. чергову дозу препарату хворий повинен одержувати до припинення дії попередньої дози; (3) прийом знеболювальних препаратів повинен відбуватися «по висхідній» - від максимальної слабодіючої дози до мінімальної сильнодіючої; (4) при доборі хворому на аналгетику та початкову дозу слід враховувати: вік, ступінь виснаження, інтенсивність болю, раніше застосовувані знеболювальні засоби та їх ефективність, стан функції печінки, нирок, ступінь засвоєння препарату, особливо при оральному шляху введення.
Лікування онкологічного ноцицептивного болю слабкої інтенсивності (соматичного та вісцерального). Насамперед, призначають ненаркотичні анальгетики, це анальгін, парацетамол та комплексні препарати на їх основі. Дуже важливо скласти такусхему призначення лікарських засобів, щоб підтримувався стабільний рівень концентрації діючої речовини в плазмі, що забезпечує постійний достатній рівень аналгезії без піків та періодів низької ефективності.
Лікування онкологічного ноцицептивного болю помірної інтенсивності. Якщо біль помірний або якщо його вираженість зменшується недостатньо при використанні неопіоїдів, необхідно додати до схеми лікування опіоїди (залдіар, просидол) у невисоких дозах, продовжуючи прийом ненаркотичних анальгетиків. Неопіоїди діють на периферії, а опіоїди – на центральні механізми сприйняття болю, у зв'язку з чим спільний вплив цих препаратів забезпечує краще знеболювання.
Лікування онкологічного ноцицептивного болю вираженої інтенсивності. Якщо ж біль тяжкий або недостатньо зменшується її вираженість при використанні такої схеми, слід титрувати дози опіоїдів до досягнення прийнятного рівня контролю болю (на відміну від ненаркотичних анальгетиків, дози наркотичних можуть підвищуватись настільки, наскільки це необхідно залежно від індивідуальної відповіді на лікування) або застосовувати сильнодіючі наркотичні анальгетики (бупренорфін, морфін та фентаніл).
(!) Слід пам'ятати: пероральний прийом лікарського засобу має на увазі, що після всмоктування препарат потрапить до печінки, де неминуче частково інактивується. Тому дози опіоїдів для перорального прийому завжди вищі, ніж еквівалентні дози парентеральних лікарських форм тих самих лікарських засобів. Наприклад, морфін у дозі 30 мг перорально має приблизно такий самий ефект, що і в дозі 10 мг парентерально.
На будь-якому етапі (будь-якого ступеня) лікування онкологічного болю можливе застосування коанальгетиків (особливо при наявності невропатичногобольового синдрому). До групи коанальгетиків входять: 1 - трициклічні антидепресанти (амітриптилін), 2 - кортикостероїди (2-4 мг/кг на добу преднізолону, метилпреднізолону або 0,5 мг/кг дексаметазону, бетаметазону внутрішньом'язово або внутрішньовенно) з подальшим зниженням дози 3 - антиепілептичні препарати (карбамазепін, гбапентин, прегабалін).
Найбільш вивченими немедикаментозними методами зменшення вираженості болю (деякі з яких наведені у сучасних рекомендаціях щодо ведення хворих з болем, зумовленим раком) є релаксація, ритмічні м'язові та дихальні вправи. Такі методики, як медитація, гіпноз, масаж та інші можуть бути легко інтегровані в програми ведення онкологічного болю.