Опіки кисті - Хірургія кисті, Пошкодження та травми кисті та пальців -Хірургія та лікування
В даний час встановлено, що при важких опіках, що займають понад 30% поверхні тіла, завжди є і опік кисті (Huang з співавт., 1975).
У числі ушкодженьопіки пензля становлять 5,1%. Більшість опіків (69,6%) викликана киплячими рідинами, пором — 7,2%, полум'ям — 6,5%, розжареним і розплавленим металом — 6,5%, хімічними сполуками — 6,3%, електричним струмом — 1, 8%, причини не вказано – 2,1%.
Опіками частіше уражаються пальці - 41,3%, удвічі рідше - 20,8%, зап'ястя - 4,2%. Множинні опіки, що захоплюють одночасно кілька відділів пензля, становлять 31,5%, локалізація не вказана – 2,2%.
За тяжкістю опіки пензля розподіляються так: опіки I ступеня-9,1%, II - 45%, опіки III ступеня - 10,3%, IV ступеня - 4%, поєднані - 24,6%, і в 7% вага не вказана .
Більшість постраждалих до звернення до лікаря надають собі дуже різноманітну самодопомогу з метою заспокоїти біль. Як перша долікарська допомога та самодопомога при опіках кисті рекомендується переривчасте охолодження струменем холодної води з-під крана, занурення кисті у холодну воду, обкладання чистим снігом або льодом. Уривчасте короткочасне охолодження повторюється, поки повністю не вщухне біль.
При опіках I ступеня від застосування холоду біль стихає зовсім, і лише лущення епідермісу згодом нагадує опік.
При більш важких опіках переривчасте охолодження не тільки заспокоює біль, а й запобігає випотіванню плазми через стінки капілярів, і бульбашки розвиваються менших розмірів. При хімічних опіках струмінь холодної води змиває та нейтралізує хімічний агент. У сучасному вітчизняному та зарубіжному періодичному друку множаться повідомлення, що підтверджують важливе значення застосування холоду,що викликає негайну болезаспокійливу дію, що зменшує втрату організмом рідини, що запобігає розвитку інфекції.
У 1961 році І. В. Шеремет запропонував для лікування опіків охолодження струменем кисню (з балона, з спеціальним наконечником). Після зрошення киснем біль стихає, ранова поверхня висихає, покриваючись біологічною плівкою, і швидко епітелізується.
Усім постраждалим з великими опіками кисті при наданні лікарської допомоги вводиться профілактична доза протиправцевої сироватки та 1 мл 1% розчину морфію або пантопону. Первинна обробка обпаленої поверхні подібна до обробки рани: проводиться очищення шкіри, потім на обпалену поверхню накладаються марлеві серветки, змочені 1% розчином новокаїну. Після туалету опікової поверхні хірург повинен імовірно вирішити, як далі лікувати опік: чи провести хірургічну обробку — висічення опіку і шов, або після висічення буде потрібно вільне пересадження шкіри, або обмежитися консервативними методами лікування.
Для консервативного лікування опікової рани рекомендовано різноманітні болезаспокійливі, антисептичні, бактеріостатичні та адсорбуючі засоби: примочки, порошки, мазі, антисептичні емульсії. Доцільно укладання ураженої кисті у спеціально оброблений поліетиленовий мішечок чи рукавичку. Це оберігає від вторинної інфекції та дає можливість ранніх активних рухів пальцями (Reid, 1974). На думку Т. Я. Ар'єва (1971), що всебічно вивчив опікову хворобу, для лікування обмежених опіків важливі не засоби, а чистота та спокій опікової рани.
Вибір способу лікування опіків пензля залежить від протяжності, глибини опіку, загального стану здоров'я потерпілого та інших умов. Завдання хірургапопередити розвиток інфекції, стягуючих рубців, контрактур та анкілозів пальців та кисті. Для цього необхідно, зробивши обробку опікової рани, не допускати бинтування пальців наведеними один до одного, шинувати кисть у функціонально вигідному положенні, вибрати метод лікування, що забезпечує загоєння опікової рани без рубців, що стягують, в короткі терміни і своєчасно почати активні рухи кисті і пальців.
При обмежених опіках II ступеня перша зміна пов'язки часто збігається з повною або частковою епітелізацією рани, і потрібно ще кілька днів, щоб зміцнів рубець.
Досвід показує, що передчасне видалення бульбашок при поверхневих опіках, особливо на долонях, подовжує та ускладнює перебіг хвороби. Встановлено, що загоєння опіків II ступеня відбувається на 40% швидше за збереження опікових міхурів. Більшість сучасних хірургів не рекомендують застосування засобів, що утворюють струп, і дубячих медикаментів (танін, марганцевокислий калій та ін). Опікову рану потрібно захистити пов'язкою, легенько просоченою стерильною обліпиховою, персиковою, вазеліновою, олією або антисептичною емульсією. Перев'язки робити рідко, коло рани повторно обробляти, не знімаючи шар, що прилягає до рани, і знову накладати мазеву пов'язку. Доцільним є призначення УФО та напіввідкрите ведення рани. Середня тривалість лікування - 10-15 днів. У цієї групи хворих у переважній більшості (92,7%) функція кисті після опіку повністю відновлюється, у 5% відзначено обмеження функції, а у 2,3% відомості неточні.
При обмежених опіках III-IV ступеня рекомендується висічення некротичної ділянки, перетворення опіку в операційну рану, яку можна накласти первинний, вторинний шов чи замістити дефект з допомогою шкірної пластики (К.І. Машкара, 1957; Brandt, Ostendorp, 1975, та ін).
Автори, які застосовували хірургічне лікування обмежених опіків III-IV ступеня, наводять переконливі дані, що свідчать про скорочення тривалості лікування опіків удвічі та втричі порівняно із середніми термінами загоєння при консервативних методах лікування. Хірургічне лікування обмежених опіків пензля III ступеня, як показує досвід, доступне і в умовах амбулаторії, що має чисту операційну та досвідчених хірургів. Не завжди можливо провести висічення, наприклад, при множинних опіках кисті, що виникають при розбризкуванні металу, лугу або кислоти. Хірургічне втручання доводиться відкласти і при опіках, завданих дією полум'я, струму та променевої енергії, доки не позначиться межа ураженої ділянки та не визначиться стан потерпілого.
При опіках з омертвінням лише епітеліального та верхівок сосочкового шарів відновлюється нормальна будова покриву. При ураженнях росткового шару на глибину не більше 0,2-0,3 мм рана гоїться шляхом гранулювання. Опіки з загибеллю дерми в цілому гояться з розвитком спаяних рубців, що стягують, і контрактур.
Особливо важливо для уникнення контрактур зробити пересадку шкіри при глибоких опіках над суглобами та сухожиллями кисті.
Н. В. Гудим-Левкович (1959) запропонував оригінальний спосіб розкрою та укладання клаптів на тилі пензля. Загальновідомо, що тильна поверхня уражається опіками частіше за інші відділи кисті. Після вільної шкірної пластики тильної поверхні кисть фіксується стиснутою в кулак.
Педантичне виконання всіх тонкощів дерматомної пластики та подальше лікування хворих дозволяють досягти в клініці дуже обнадійливих результатів (рис. 143).
Великі опіки кисті гояться в середньому за 30 днів,але іноді лікування затягується і 3—4 міс. У випадках, що спостерігалися, у 75,2% функція відновилася повністю, у 21% — частково, у 3,8% — відомостей про результат немає. Руйнування кисті, спричинені опіком, — дуже тяжкі ушкодження. Лікування постраждалих продовжується в середньому 2 міс.
Зберегти професію вдається лише 11,5% постраждалих. Більшість змушені змінити спеціальність — 68,6%, 17,5% стають інвалідами, у 2,4% результат невідомий.
У цій групі зосереджено більшість опіків кисті, викликаних хімічними засобами та електричним струмом. При хімічних опіках кисті закордонні хірурги наполягають на рясному промиванні крижаною водою та алкаліновим милом та накладенні пов'язки з 10% розчином глюконату кальцію. Великі опіки від впливу хімічних засобів протікають важче, ніж термічні, і часто закінчуються рубцевими контрактурами.
18-річнийучень Р. по необережності облив ліву руку їдким лугом; для нейтралізації змочив її соляною кислотою. У поліклініці накладено пов'язку з риб'ячим жиром. Через тиждень у лікарні під наркозом обробка опіку; очищення шкіри, висічення основної ділянки тканин, що некротизувалися, на тилі біля основи пальців (рис. 144). Пястно-фалангові суглоби IV-III - II пальців оголені, хрящовий покрив каламутного відтінку. Некротизовані частини сухожилля розгинача пальців та тильного апоневрозу посічені. Дефект покривів заміщений трансплантатом шкіри на всю товщу. Шматок прижив по краях рани і омертвів у центрі. Надалі — мляве загоєння рани, двічі провадилася пересадка шкіри.
Тільки на п'ятому місяці сформувався стягуючийрубець, який більше не виразкувався. Фіброзний анкілоз п'ястково-фалаїгових суглобів II-III - IV пальців. Хворому запропоновано реконструктивні операції. Загальні ускладнення при опіках кисті спостерігаються нечасто. Це опіковий шок, сепсис, що розвинувся за нерозпізнаної флегмони кисті, і один випадок правця, зазначені в наших спостереженнях.
Мал. 144. Руйнування лівого пензля від опіку їдким лугом.а - вид кисті через добу після опіку - на пальцях і передпліччя опік II-III ступеня, на тилі пензля - III-IV ступеня; б - вид кисті через 4 міс - спаяний з кісткою рубець, контрактура пальців.
Місцеві ускладнення спостерігалися в 2,2%: дерматити, піодермія, фурункули, рідше — флегмона, бешихове запалення, тендовагініт, артрит або остеомієліт кисті.
Крім ускладнень, що розвиваються в період загоєння, у 2,8% спостерігалися наслідки опіку кисті: виразки, що не гояться, трофоневрози, хворобливі і спотворюють рубці і контрактури. При виразках, що не гояться, потрібно обстежити хворого, виявити загальні захворювання і місцеві причини, що гальмують загоєння (дистрофія, авітаміноз, туберкульоз, сирингомієлія, хвороби грануляцій, розлад трофіки, запальні процеси, злоякісне переродження тканин). Проводиться цитологічне дослідження виділення, посів, визначення чутливості до антибіотиків, рентгенографія кисті. Діяти доводиться відповідно до отриманих даних.
Рубці і контрактури кисті, що розвинулися після опіку, майже завжди вимагають оперативного лікування, хоча не слід нехтувати спробою, особливо при несформованому рубці, поліпшити перебіг підсадкою тканин по Філатову, впливом ферментними та гормональними засобами. Рубці, що зневажають, і контрактури від опіків кисті попереджаються первинною обробкою, піднесеноюположенням руки, іммобілізацією кінцівки, накладенням дистракційних апаратів, ранньою пластикою дефектів та комплексним лікуванням.
Необхідно згадати про опіки пензля від іонізуючої радіації. Більшість таких постраждалих потребують госпіталізації. В. І. Петров та Ю. Б. Сладков (1973) та Л. А. Африканова (1975), що вивчали питання гострої променевої травми, відзначають наявність ритмічного феномену протягом поразок: I фаза – рання еритема, II – прихований період, III - Головна реакція (бульбашки, виразки, некроз), IV - пігментація. За тривалістю прихованого періоду можна передбачити ступінь поразки, що буває тим важчим, що він коротший. Лікування починається з полегшення болю, попередження інфекції (як за термічних опіках), із загальних заходів, вкладених у підняття сил організму. Рекомендується місцеве застосування холоду, повторні та овокаїнові блокади. Новокаїнізація ураженої ділянки може обірвати або пом'якшити подальший перебіг. Надалі — місцеве та загальне лікування залежно від ступеня ураження.
Описано випадки променевого ураження шкіри рук у вигляді еритеми з подальшим розвитком хронічної променевої хвороби або шкірного раку у рентгенологів та хірургів, які проводили дослідження та репозицію переломів під екраном рентгенівського апарату.
Для лікування постраждалих із опіками у багатьох обласних, промислових центрах створено зараз спеціалізовані відділення. Вони нагромадили великий матеріал і мають солідні досягнення як у лікуванні свіжих опіків, так і їх наслідків. Серед хворих із наслідками опіків постраждалі з деформаціями кисті становлять від 8 до 20% (Т. Я. Ар'єв, 1971).
Е.В.Усольцева, К.І.Машкара Хірургія захворювань та пошкоджень кисті