Опис статусу в історії хвороби

ОПИС ОБ'ЄКТИВНОГО СТАТУСУ В IСТОРIЇ ХВОРОБИ

Зріст - . див. Кількість грудної клітини - . див. Маса тіла - . кг. Температура - . °З.

Загальний огляд.Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне, постава пряма, хода рівна. Статура правильна, відповідає віку та статі. Нормостенічної (астенічної, гіперстенічної) конституції. Тілесні ушкодження, фізичні вади та аномалії розвитку відсутні. Задовільного харчування: товщина шкірної складки у реберної дуги – 1,5-2 см, біля пупка – 2-3 см, індекс Брока – 90-110% (індекс Кетле – 20-24).

Шкіра звичайного фарбування, чиста, тепла, гладка, нормальної вологості, середньої товщини, помірної щільності, еластичність (тургор) і цілісність її не порушені. Підшкірна жирова клітковина однорідної консистенції, набряків та пастозності немає. Волосяний покрив розвинений відповідно до віку та статі. Шкіра волосистої частини голови чиста. Волосся та нігті не змінені.

Місцевий огляд.Особа, вуха, ніс та очі без патологічних змін. Зовнішні слухові проходи та носові ходи без відокремлюваного. Чутка не порушена. Носовий подих вільний. Слизова оболонка кон'юнктиви, порожнини рота та глотки рожева, чиста, волога. Губи не змінено. Десни міцні, без накладень, не кровоточать, щільно прилягають до шийок зубів. Зуби стійкі до розхитування, каріозно змінених та зруйнованих зубів немає (вказати відсутні зуби, використовуючи зубну формулу). Мова чиста, волога, смакові сосочки його добре виражені. Мигдалики не виступають через піднебінні дужки, однорідні з чистою поверхнею, лакуни неглибокі, без відокремлюваного. Акт ковтання не порушено. Голос не змінено, відповідає підлозі.

Форма шиї звичайна, контури її рівні. Щитовидна залозавізуально не визначається. Пальпується її перешийок однорідної м'якоеластичної консистенції, безболісний, легко зміщуємо при ковтанні, не спаяний зі шкірою та оточуючими тканинами. Периферичні лімфатичні вузли не збільшені (якщо пальпуються, то вказати локалізацію вузлів, їх кількість, розміри, консистенцію, зміщення, наявність хворобливості, спаяності вузлів між собою та з навколишніми тканинами, а також змін шкіри, що покриває вузли). Молочні (у чоловіків грудні) залози без патології.

М'язова система розвинена задовільно, м'язи безболісні, тонус і їхня сила достатні. Цілісність кісток не порушена, поверхня їх гладка, болючість при пальпації та биття відсутня. Суглоби зовні не змінені. Конфігурація хребта правильна. Рухи у суглобах та хребті у повному обсязі.

Серцево-судинна система.Якщо при огляді виявляється верхівковий поштовх, то він розташований у V міжребер'ї на 1,5-2 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії. Серцевий поштовх, випинання у прекордіальній ділянці, ретростернальна та епігастральна пульсації візуально не визначаються. Набухання шийних (яремних) вен, розширення підшкірних вен тулуба та кінцівок, а також видима пульсація сонних та периферичних артерій відсутні.

При пальпації променевих артерій пульс задовільного наповнення, однаковий обох руках, синхронний, рівномірний, ритмічний, частотою 60-80 за хвилину, нормальної напруги, судинна стінка поза пульсової хвилі не промацується. Якщо пальпується верхівковий поштовх, він невисокий, помірної сили, шириною трохи більше 2 див, розташований у V межреберье на 1,5-2 див всередині від лівої серединно-ключичной лінії і збігається у часі з пульсом на променевої артерії.

Серцевий поштовх, феноменидіастолічного та систолічного тремтіння у прекордіальній ділянці, ретростернальна та епігастральна пульсації пальпаторно не визначаються. Пульсація скроневих артерій та дистальних артерій нижніх кінцівок збережена, однакова з обох боків.

При перкусії права межа відносної серцевої тупості лише на рівні IV межреберья проходить правому краю грудини, абсолютної серцевої тупості — з лівого краю грудини; верхня межа відносної серцевої тупості, яка визначається по лівій окологрудинной лінії, знаходиться на III ребр, абсолютної серцевої тупості - на IV; ліва межа серця на рівні V міжребер'я розташована на 1,5-2 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії. Ширина судинного пучка лише на рівні II межреберья перебуває у межах ширини грудини.

При аускультації кількість серцевих скорочень відповідає пульсу. Тони серця ясні (не розщеплені, немає додаткових тонів), чисті (шуми відсутні) у всіх точках вислуховування. Співвідношення гучності тонів не змінено: над верхівкою серця і в основі мечоподібного відростка I тон голосніше II, над аортою та легеневою артерією

й II тон голосніше I (у молодих можливий фізіологічний акцент II тону над легеневою артерією). У разі виявлення додаткових тонів і шумів, вказують точки, де вони вислуховуються, ставлення до фаз серцевого циклу, а для шумів, крім того, гучність, тривалість, тембр, напрям проведення та зміна шуму в залежності від фаз дихання, положення хворого та фізичного навантаження . На периферичних артеріях та цибулинах яремних вен шуми не визначаються.

Артеріальний тиск 90-140/60-90 мм рт.ст. Різниця його на правій та лівій плечовій артеріях не перевищує 10 мм рт.ст. Пульсовий тиск 40-70 мм рт. При підвищенні артеріального тиску слід податирезультати його виміру на стегнових артеріях. У необхідних випадках наводять дані дослідження пульсу та артеріального тиску під час проведення функціональних проб.

Система органів дихання.При огляді грудна клітка правильної форми, симетрична. Над-і підключичні ямки помірно виражені, однакові з обох боків. Хід ребер типовий, межреберные проміжки не розширені. Частота дихання становить 12-18 за хвилину, дихальні рухи ритмічні, середньої глибини, обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання. Переважає черевний (у жінок грудний) або змішаний тип дихання. Співвідношення тривалості фаз вдиху та видиху не порушено. Дихання відбувається безшумно, без участі допоміжної мускулатури.

Грудна клітка при здавленні пружна, податлива. При пальпації цілісність ребер не порушена, їх поверхня гладка. Болючість ребер, міжреберних проміжків та грудних м'язів не виявляється. Голосове тремтіння виражене помірно, однакове на симетричних ділянках грудної клітки.

При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук. У разі виявлення змін перкуторного звуку вказати їх характер та локалізацію.

При топографічній перкусії:

нижні межі легень по середньо-ключичних лініях проходять по VI ребру (зліва не визначають), по переднім пахвовим - по VII ребру, по середнім пахвовим - по VIII ребру (зліва - по IX ребру), по заднім пахвовим - по IX ребру, по лопатковим - по X ребру, по околохребцевим - на рівні остистого відростка XI грудного хребця;
рухливість нижнього легеневого краю по задніх пахвових лініях - 6-8 см з обох боків;
висота стояння верхівок правої та лівої легені спереду - на 3-4 см вище ключиць, ззаду -на рівні остистого відростка VII шийного хребця;
ширина верхівок (поля Креніга) - 5-8 см з обох боків.

При аускультації над легенями з обох боків визначається везикулярне дихання (у верхній частині міжлопаткового простору рівня IV грудного хребця може вислуховуватися ларинго-трахеальне дихання). Побічні дихальні шуми (хрипи, крепітація, шум тертя плеври) не вислуховуються. Бронхофонія негативна з обох боків. У разі виявлення патологічних аускультативних феноменів необхідно вказати їх характер та локалізацію.

Органи черевної порожнини.При огляді живіт звичайних розмірів, правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. Видима перистальтика, грижові випинання та розширення підшкірних вен живота не визначаються. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, черевний прес добре розвинений, розбіжність прямих м'язів відсутня, пупкове кільце розширено. Симптом Менделя негативний. У разі виявлення болісності та локальної резистентності або м'язового захисту передньої очеревини стінки вказати їхню локалізацію, а також результати визначення симптому Щеткіна — Блюмберга.

При глибокій ковзній пальпації живота за методом Образцова в лівій здухвинній ділянці протягом 15 см пальпується сигмовидна кишка у вигляді гладкого, помірно щільного тяжу діаметром з великою палець руки; вона безболісна, легко зміщується, не бурчить, мляво та рідко перистальтує. У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка у формі гладкого, м'якоеластичного, кілька розширеного донизу циліндра діаметром у два поперечні пальці; вона безболісна, помірковано рухлива, бурчить при натисканні. Висхідний та низхідний відділи товстої кишки пальпуються, відповідно, у правому та лівомуфланках живота у вигляді рухомих, помірно щільних, безболісних циліндрів діаметром близько 2 см. Поперечна ободова кишка визначається в пупковій ділянці у вигляді поперечно лежачого, дугоподібно вигнутого донизу, помірно щільного циліндра діаметром близько 2,5 см; вона безболісна, легко зміщується вгору та вниз.

На 2-4 см вище пупка промацується велика кривизна шлунка у вигляді гладкого, м'якого, малорухливого, безболісного валика, що йде поперечно по хребті в обидва боки від нього. Шум плескоту над шлунком натще методом суккусії не виявляється. Тонка кишка, мезентеральні лімфатичні вузли та підшлункова залоза не промацуються. Пальпація у зоні Шоффара безболісна.

Печінка у положеннях лежачи на спині і стоячи не пальпується. Якщо печінка пальпується, то вказують розмір краю, що виступає з-під реберної дуги, його форму, характер контуру, консистенцію, наявність хворобливості. Перкуторні межі печінки по правій серединно-ключичні лінії: верхня - на VI ребре; нижня - по краю правої реберної дуги; розміри печінки за Курловом: по правій серединно-ключичній лінії - 8-10 см, по передній серединній лінії - 7-9 см, по краю лівої реберної дуги - 6-8 см.

Жовчний міхур не промацується, пальпація в проекції його безболісна, симптоми Кера, Образцова-Мерфі, Василенка, Грекова-Ортнера та Мюссі (френікус-симптом) негативні.

Селезінка в положеннях лежачи на спині і правому боці (по Салі) не пальпується. Якщо селезінка пальпується, то вказують ступінь її збільшення, консистенцію, характер поверхні, наявність хворобливості. Симптом Рагози негативний. Перкуторні межі селезінки по лівій середній пахвовій лінії: верхня - на IX ребрі, нижня - на XI (ширина притуплення - 4-7 см); краю селезінки на рівні X ребра: задній - полопаткової лінії, передній - по передній пахвовій (довжина притуплення - 6-8 см). Розміри селезінки по Курлову:

Додаткові патологічні утворення у черевній порожнині не пальпуються. Ознаки скупчення вільної рідини в черевній порожнині методами перкусії та хиблення не визначаються. При аускультації живота виявляються шуми перистальтики кишечника у вигляді періодичного бурчання та переливання рідини. Шум тертя очеревини, а також систолічний шум над аортою та мезентеральними артеріями відсутні.

Мочестатевая система.Поперекова область під час огляду не змінена. Нирки в положеннях лежачи на спині і стоячи не пальпуються. Якщо нирки пальпуються, вказати їхню форму, розміри, консистенцію, характер поверхні, ступінь зміщуваності, наявність хворобливості. Проникаюча пальпація в проекції нирок і сечоводів, а також биття попереку в області XII ребра безболісні з обох боків. При аускультації шумів над нирковими артеріями немає. Сечовий міхур пальпаторно та перкуторно не виявляється. Статевий член і мошонка нормальної форми та розмірів, шкіра над ними чиста, звичайного забарвлення. Препуціальний мішок повністю розкривається, головка статевого члена і крайня плоть без патологічних змін, що відділяється з уретри немає. При пальпації форма, розміри та консистенція яєчок не змінені, вони з гладкою поверхнею, безболісні. Придатки яєчок та насіннєві канатики без патології.