Орофарингеальний синдром у осіб, які зазнали радіаційного впливу
При огляді постраждалого лікарем-стоматологом ознаки радіаційних уражень можуть бути виявлені не тільки при КРП у поранених у ЩЛД, але й у осіб без механічних травм, які зазнали впливу іонізуючого випромінювання. У уражених, які отримали дозу опромінення, що веде до розвитку ОЛБ, можуть спостерігатися радіаційні ураження слизових оболонок ротової порожнини. Радіаційний орофарингеальний синдром проявляється у вигляді гіперемії, набряку, осередкового та зливного епітеліїту, ксеростомії, болю при ковтанні. Час виникнення зазначених симптомів і ступінь їхньої вираженості безпосередньо залежать від ступеня тяжкості радіаційного ураження, тому можуть бути діагностичним критерієм.
Залежно від анатомічних особливостей різних зон ротоносоглотки з'являються початкові зміни слизової оболонки: гіперемія, опалесценція (перловий колір), набряклість. При дозі опромінення 5-6 Гр вони виявляються в ділянці язичка, м'якого піднебіння, піднебінних дужок і під'язикової області, 6-7 Гр - в ділянці щік, твердого піднебіння, ясен, глотки, а 8-10 Гр - язика.
При дозі опромінення в дозі більше 3-4 Гр може розвиватися променевий сіаладеноз - болісне при пальпації тимчасове (протягом 1-3 діб) збільшення слинних залоз, чаші привушних.
Для лікування орофарингеального синдрому на тлі загальної антибіотикотерапії проводять зрошення ротової порожнини 1-2% розчином перекису водню, 0,2% розчином фурациліну і т.д., для боротьби з кандидозом порожнини рота використовують розчин леворину (0,2%), при вірусно -Афтозний стоматит місцево застосовують алпісарин (2% мазь) і хелепін (1% мазь).
Комбіновані хімічні ураження
Загальна характеристика КХП
Комбіновані хімічні ураження виникають при одночасному або послідовному дії токсичного хіміо-
чеської речовини (ВВ, сильнодіючі отруйні речовини - СДОР) та інших вражаючих факторів (вогнепальне поранення, травма, опік). Як і у випадках КРП, при комбінованих хімічних ураженнях можливий розвиток СВО.
Застосування ОВ можливе за допомогою авіаційних бомб, артилерійських снарядів, генераторів аерозолів, хімічних фугасів та ін. Поява симптомів ураження можлива як з моменту контакту з хімічною речовиною (швидкодіючі ОВ), так і після прихованого періоду, який може тривати кілька годин (ОВ уповільненої дії). ОВ можуть бути як нестійкими, після застосування досить швидко инактивирующимися, і стійкими, тобто. що зберігають свої вражаючі властивості протягом тривалого часу (дні, тижні).
Своєчасне встановлення факту зараження ОВ пораненого, що надходить на етап медичної евакуації, з одного боку, дозволяє провести найбільш ефективні ЛЕМ, з іншого - вжити заходів щодо захисту медичного персоналу та інших хворих від вторинного зараження ОВ.
Основний метод виявлення ОВ на шкірних покривах та обмундируванні ураженого – використання приладів хімічної розвідки. На етапах медичної евакуації з цією метою зазвичай використовують військовий пристрій хімічної розвідки або медичний пристрій хімічної розвідки. Також сліди ВВ можна виявити при огляді поранених на пов'язках, обмундируванні, покривах шкіри.
При обстеженні пораненого з підозрою на КХП слід звертати увагу на такі ознаки та симптоми, які можуть бути спричинені дією ВР.
1. Біль. Сильний пекучий біль виникає при попаданні в рану фосфору,люїзиту, ОВ подразнюючої дії (CS, CR).
2. Запах. Деякі ОВ мають досить характерний запах. Зокрема, іприт має запах гірчиці, люїзит – герані, дифосген – прілого сіна, синильна кислота – гіркого мигдалю та ін.
3. Забарвлення тканин. Іприт залишає плями коричнево-бурого кольору, люїзит - сіро-попелястого, синильна кислота - червоного, фосфор дає глибокі опіки.
4. Кровоточивість. Підвищена кровоточивість спостерігається під час потрапляння в рану люїзиту.
5. Набряк тканин. Швидка поява набряку властиво ранам, зараженим ОВ шкірно-резорбтивної дії.
6. Зміни шкіри навколо рани. При попаданні на шкіру люїзиту виникає бульозний дерматит, іприту – утворення бульбашок із жовтою рідиною.
7. Некроз тканин. Швидка некротизація тканин у рані характерна для ураження іпритом (ранева поверхня кольору «вареного м'яса»).
8. Ознаки резорбтивної дії. Різкі порушення функції зовнішнього дихання, серцево-судинної системи, порушення функцій периферичної та центральної нервової системи, що не відповідають тяжкості поранення, можуть свідчити про ураження речовинами задушливої дії та нейротоксичними речовинами.
Слід зазначити, що перелічені симптоми є суворо специфічними, а багато ОВ немає характерних органолептичних ознак (ОВ нейротоксичного дії).
Для уточнення діагнозу можна проводити хімічну індикацію ОВ у рані, гістологічне вивчення ураженої тканини, рентгенологічне дослідження (при ураженні ОВ шкірнорезорбтивної дії).
4.2.2. Обсяг допомоги на етапах медичної евакуації
Надання допомоги пораненим з КХП включає заходи, необхідні при ураженнях відповідними ОВ, а також супутніхпоранення, опіки, травми. Цим ураженим надають допомогу у максимально короткі терміни, щоб перервати резорбтивну дію ОВ на організм.
При ураженнях ОВ шкірно-резорбтивної дії провідною ланкою допомоги є механічне видалення отрути та дегазація заражених тканин. Першочергові лікувальні заходи вимагають ураження нейротоксичними ОВ (фосфорорганічними - ФОВ), оскільки у постраждалих відбувається швидке і часто незворотне порушення життєво важливих функцій організму.
Перша лікарська допомога включає:
• часткову санітарну обробку, при можливості зі зміною білизни та обмундирування;
• при ознаках дихальної та серцево-судинної недостатності – оксигенотерапію, введення серцевих та дихальних аналептиків, пресорних засобів;
• при ураженні ФОВ – внутрішньом'язове введення розчинів 0,1% атропіну та 15% дипероксиму (доза та схема застосування залежать від ступеня тяжкості ураження ОВ). Застосування холінолітиків необхідно терміново припинити у разі ознак переатропінізації (мідріаз, сухість у роті, почервоніння шкірних покривів, тахікардія);
• при ураженні ціанідами – послідовне внутрішньовенне повільне введення спочатку 20-50 мл 30% розчину тіосульфату натрію, а потім 20-50 мл хромосмону;
• при ураженні люїзитом – внутрішньом'язово по 5 мл 5% розчину унітіолу до 4-6 разів на добу.
Під час обробки ран, заражених ОВ, проводять їхню дегазацію:
• при зараженні ФОВ шкіру навколо рани обробляють сумішшю 8% розчину бікарбонату натрію та 5% розчину перекису водню, взятих у рівних об'ємах (суміш готують перед застосуванням), а ранову поверхню – 5% розчином бікарбонату натрію;
• при зараженні іпритом шкіру навколо ран та опіків обробляють 10% хлораміном, рановуповерхня – 5% розчином перекису водню;
• при зараженні ран (опікових поверхонь) люїзитом прилеглі ділянки шкіри обробляють 5% настоянкою йоду, а рани (опіки) - 5% розчином перекису водню.
У всіх випадках допустима обробка шкіри і ранової поверхні рідиною з ІПП-10.
Кваліфікована та спеціалізована медична допомога пораненим із КХП полягає насамперед у хірургічній обробці ран у поєднанні з антидотним лікуванням.
Найкращий результат досягається після оперативних посібників, виконаних у перші години після ураження, але хірургічна обробка показана й у пізні терміни. Оперативне втручання протипоказане за наявності набряку легень (може розвинутися протягом першої доби після ураження ОВ задушливої дії), вираженої асфіксії, судом, зниження артеріального тиску (АТ) нижче 80 мм рт.ст. та тахікардії понад 120 ударів на хвилину.
При тяжкому загальному стані, зумовленому резорбтивною дією ОВ, оперативна допомога має бути відстрочена до стабілізації стану на тлі проведеного інтенсивного лікування.
Усі вражені КХП на етапі кваліфікованої медичної допомоги проходять повну спеціальну обробку. Однак до хірургічного втручання провести дегазацію ран зазвичай не вдається і такі постраждалі залишаються небезпечними для оточуючих.
Для лікування поранених з КХП виділяють спеціально навчений персонал, з індивідуальними засобами захисту (протигаз, захисний одяг, фартух, поліхлорвінілові нарукавники, гумові рукавички), дегазуючими засобами та антидотами. Для уражених КХП слід виділяти окрему перев'язувальну та операційну з набором інструментів, перев'язувальних матеріалів та медикаментів. В операційну ці поранені повинні надходитивже без пов'язок, які знімають в окремій перев'язувальній, де також проводять часткову санітарну обробку, вводять антидоти, засоби премедикації.
Перед початком хірургічної обробки виробляють дегазацію шкіри навколо рани. Порожнину рани промивають 5% водним розчином хлораміну або вмістом ІПП-10. Операційне поле обробляють звичайним способом.
Усі маніпуляції під час операції слід проводити за допомогою інструментів. Рукавички під час операції слід протирати 5-10% розчином хлораміну. При порушенні цілісності рукавичок їх необхідно негайно зняти, обробити руки рідиною, що дегазує, і одягнути нові рукавички. Необхідно дотримуватись правил «токсикологічної асептики».
Радикальна хірургічна обробка ран, заражених ОВ, повинна проводитись у можливо ранні терміни, у строго встановленій послідовності. Шкірні краї рани січуть у межах явно нежиттєздатних ділянок. Підшкірну жирову клітковину січуть особливо ретельно, так як вона здатна довго утримувати ОВ.
Висічення пошкодженої м'язової тканини також має бути досить радикальним. Ретельній обробці підлягають і кісткові рани, оскільки кісткова тканина добре адсорбує та утримує ОВ. Тому слід видаляти не тільки вільнолежачі в рані кісткові уламки, а й великі уламки, пов'язані з окістям і навколишніми м'якими тканинами. Кінці кісток, заражених ОВ, спилюють у межах здорових тканин. Кровоносні судини, що зазнали дії шкірно-резорбтивних ОВ, щоб уникнути масивної вторинної кровотечі підлягають перев'язці за межами уражених тканин (за винятком магістральних
артерій). Нервові стовбури на ділянці зараження обробляють розчинами, що дегазують, і прикривають здоровими тканинами.
На завершення рану пухко тампонуютьтканинними сорбентами (можна використовувати серветки, змочені полідегазуючими засобами з ІПП-10). Накладення первинного шва на рану заборонено. Забезпечується лікувальна іммобілізація, але без накладання циркулярних пов'язок гіпсу в перші дні після операції.
Після операції інструментарій знешкоджують, ретельно промиваючи бензином, а потім кип'ятять протягом 20-30 хв у 2% розчині гідрокарбонату натрію. Використані хірургічні рукавички, перев'язувальний матеріал, хірургічну білизну скидають по ходу операції у бак із дегазатором, а потім знищують.
Хірургічна обробка заражених ОВ ран у окремих випадках може мати свої особливості.
Так, хірургічна обробка зараженої рани черепа має супроводжуватися промиванням рани 2% водним розчином хлораміну. Краї шкірної рани січуть у межах здорових тканин, заражені ОВ кісткові уламки видаляють, кісткову рану розширюють. За допомогою гумового балона рану мозку у разі її зараження ОВ промивають 0,1% розчином хлораміну, 0,1% розчином риванолу та ізотонічним розчином натрію хлориду.
ПХО проникаючих ран суглобів, заражених ОВ, слід проводити так само радикально, як обробку кісткових ран. Порожнину суглоба промивають 2% водним розчином хлораміну, антибіотиками, а потім надійно дренують для подальшого промивання. Уламки щелепи іммобілізують.
Лікування поранених із КХП має бути комплексним. Поряд з хірургічною обробкою ран необхідно проводити антидотну терапію, а також інтенсивну інфузійно-трансфузійну, спрямовану на відновлення функцій життєво важливих органів та дезінтоксикацію.