Особливості патогенезу та лікування цукрового діабету 2-го типу дилеми, помилки та консенсуси,
Повернутись до номера
Особливості патогенезу та лікування цукрового діабету 2-го типу: дилеми, помилки та консенсуси
Автори: Камінський А.В., к.м.н., ДУ «Науковий центр радіаційної медицини НАМН України» Рубрики: Ендокринологія
Перед лікарем, який щодня займається лікуванням пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) 2-го типу, завжди стоїть кілька завдань та питань: своєчасна діагностика, профілактика, підбір препарату для стартового лікування при вперше виявленому захворюванні та подальша корекція цукрознижувальної терапії.
Фармако-економічні аспекти цукрознижувальної терапії
Клінічні особливості патогенезу цукрового діабету 2-го типу
Відповідно до останніх наукових даних, застосування класичних цукрознижувальних препаратів має свої особливості. Слід враховувати складність патогенезу ЦД 2-го типу та його диференціальної діагностики з діабетом LADA та MODY. Якщо «істинний» ЦД 2-го типу зустрічається приблизно в 80 % від кількості хворих на ЦД, то реальна частота діабету LADA (близько 10 %) перевищує таку «справжнього» ЦД 1-го типу (не більше 8–10 %). Клінічний алгоритм, що дозволяє диференціювати ці типи, що часто зустрічаються, полягає в тому, що ЦД 2-го типу завжди розвивається на тлі інсулінорезистентності [3] і супутньої їй компенсаторної гіперінсулінемії і тільки у пацієнтів з індексом маси тіла (ІМТ) більше 26 кг/м2 [ 3, 4], тоді як діабет LADA - у струнких осіб 20-50 років з ІМТ менше 25 кг/м2. Для діабету LADA та інших моногенних форм ЦД, як і для ЦД 1-го типу, характерно прогресуюче руйнування бета-клітин підшлункової залози та зниження синтезу проінсуліну, секреції інсуліну та С-пептиду.
Особливості лікування цукровогодіабету 2-го типу
Наведені вище порушення можна компенсувати тільки за рахунок застосування комбінованої терапії. Базальна гіперінсулінемія з інсулінорезистентністю ефективно коригується дієтотерапією (низькокалорійною з різким обмеженням жирів), достатньою кількістю фізичних навантажень (додатково 30–40 хвилин на день) та метформіном (крім зниження рівня глюкози, знижує рівні інсуліну, знижує рівні інсуліну). , що відбито у всіх існуючих рекомендаціях [1–4], а консенсусі АDА/ЕАSD називається кроком № 1 [1, 2]. Недостатня реакція бета-клітин у вигляді зниження секреції інсуліну у відповідь на стимуляцію призводить до постпрандіальної гіперглікемії, вимагає збільшення його викиду під час їди, що стає можливим за рахунок застосування препаратів сульфонілсечовини або введення інсуліну. Ця особливість відображена в консенсусі як крок №2 [1, 2].
Абсолютно новою особливістю в прогнозуванні лікування ЦД 2-го типу стала наявність даних про генетичний поліморфізм фармакокінетики та фармакодинаміки всіх препаратів - похідних сульфонілсечовини, що відбивається на роботі кількох основних ферментів - перетворювачів цих препаратів [8]. Непередбачуваність метаболізму гліклазиду, наприклад, обумовлена генотипом CYP2C19, а діабетики з алелею 33 г екзону SUR1 і rs5210 варіантом гена KCNJ11 були більш чутливі до нього. Носії 2 варіантів TCF7L2 та поліморфізму Arg972 основи рецептора інсуліну 1-го типу не будуть чутливі до терапії сульфонілсечовиною. У майбутньому знання таких особливостей генетики хворих на ЦД дозволить не тільки правильно встановити тип захворювання, але й вибрати найбільш підходящий препарат.
Особливості вибору препарату сульфонілсечовини
Незважаючи на загальний механізмдії, всі похідні сульфонілсечовини істотно відрізняються один від одного по фармакокінетиці, діапазонах ефективної дози, безпеки та переносимості, екстрапанкреатичної активності. Якщо порівнювати двох представників нової генерації, то єдиним препаратом із справжньою пролонгованою дією є глімепірид. Гліклазид був створений раніше, має активні метаболіти, що збільшує в 2-3 рази їх зв'язок із SU-рецепторами та інтенсифікує потужний викид інсуліну бета-клітинами підшлункової залози. Глімепірид неактивними метаболітами більш дбайливо впливає на панкреатичні бета-клітини, а його виражений цукрознижувальний ефект найбільшою мірою обумовлений позапанкреатичною дією, яка є найсильнішою серед представників цієї групи препаратів. Меншою кількістю діючої речовини глімепірид (середня добова доза 3-4 мг, максимальна - 6-8 мг) має приблизно такий же цукрознижувальний ефект, як і гліклазид MR (середня добова доза 60 мг, максимальна - 120 мг). 1 мг глімепіриду в 30 разів активніше (ефективніше) 1 мг гліклазиду, що було показано в дослідженні GUIDE.
Значення позапанкреатичної дії продемонстровано за допомогою визначення співвідношення загального приросту інсуліну в плазмі із загальним зниженням глюкози в крові, яке відрізняється у різних похідних сульфонілсечовини: у глімепіриду приріст інсуліну – 0,03, у гліклазиду – 0,11. Таким чином, при найменшій стимуляції секреції інсуліну глімепірид забезпечує максимальний цукрознижувальний ефект, що пов'язано зі здатністю стимулювати захоплення глюкози периферичними тканинами. Ця властивість впливає на безпеку його використання. У глімепіриду спорідненість до рецепторів, розташованих у кардіоміоцитах і гладких клітинах кровоносних судин, виявилосяу кілька разів нижчим, як і ризик виникнення інфаркту міокарда, ніж у традиційних препаратів сульфонілсечовини.
Таким чином, глімепірид є сучасним похідним сульфонілсечовини і має цілу низку переваг, таких як ефективність та безпека. Його використання доцільно у хворих на ЦД 2-го типу, що вимагають застосування найбільш активного цукрознижуючого препарату, і тих, хто має давній діабет.
При ЦД 2-го типу найбільш ефективним та безпечним є використання комбінації препаратів метформіну (Сіофор) у адекватній дозі 1700–2000 мг/добу та глімепіриду (Олтар) у середній дозі 3–4 мг/добу, що рекомендовано консенсусом АDА/ЕАSD [1 , 2].
1. Nathan D. та ін. Management Hyperglycemia в Type 2 Diabetes: Consensus Algorithm for Initiation and Adjustment of Therapy. А consensus statement from the American Diabetes Association і European Association for Study of Diabetes // Diabetes Care. - 2006. - Vol. 29. - P. 1963-1972.
2. Nathan D. та ін. Медичне управління Hyperglycemia в Type 2 Diabetes: Consensus Algorithm for Initiation and Adjustment of Therapy: A consensus statement of American Diabetes Association and European Association for Study of Diabetes // Diabetes Care. - 2009. - Vol. 32. - P. 1-30.
3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2011 // Diabetes Care. - 2011. - Vol. 34 (suppl. 1). - Р. 11-61.
4. AACE Guidelines. Американський поєднання клінічних ендокринологістів медичних guidelines для клінічної практики для розвитку diabetes mellitus comprehensive care plan // Endocrine Practice. - 2011. - Vol. 17 (suppl. 2). - 56 р.
5. Waugh N., Cummins E., Royle P. та ін. Newer agents for blood glucosecontrol in type 2 diabetes: systematic review and economic evaluation // Health Technol Assess. - 2010. - Vol. 36, № 14. - Р. 241-248.
7. Камінський А.В. Місце препаратів сульфонілсечовини у терапії цукрового діабету 2-го типу // Міжнародний ендокринологічний журнал. - 2011. - Т. 34, № 2. - С. 56-60.