ОСОБЛИВОСТІ ЗМІН МОЗКОВОГО КРОВООБІГУ І ГАЗОТРАНСПОРТНОЇ ФУНКЦІЇ КРОВІ У ХВОРИХ В

ЖДАНОВА СОФІЯ ГЕННАДІЇВНА

ОСОБЛИВОСТІ ЗМІН МОЗКОВОГО КРОВООБІГУ І ГАЗОТРАНСПОРТНОЇ ФУНКЦІЇ КРОВІ У ХВОРИХ У гострому періоді ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ

14.01.11 – Нервові хвороби

дисертації на здобуття наукового ступеня
акандидата медичних наук
Москва Ц 2012

Роботу виконано в Державній бюджетно-освітній установі вищої професійної освіти український національний дослідний медичний університет імені М.І. Пирогова Мінздоровсоцрозвитку України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професора Камчатнов Павло Рудольфович

Офіційні опоненти: доктор медичних наукаРумянцева Софія Олексіївна професор, кафедра неврології факультету удосконалення лікарів ДБОУ ВПО РНИМУ ім. Н.М. Пирогова МОЗсоцрозвитку

доктор медичних наук Савін Олексій Олексійович

професор, кафедра нервових хвороб лікувального факультету ДБОУ ВПО Московський Державний Медико-Стоматологічний Університет МОЗ.

Провідна організація: ааФДБУа Науковий центр неврології української Академії Медичних Наук

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професора Губський Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

У зв'язку зі значимістю проблеми вивчення судинних захворювань нервової системи є актуальним завданням. Важливими питаннями є встановлення механізму ішемічного ушкодження мозку, визначення прогнозу захворювання та вибір оптимальної терапевтичної тактики [Гусєв Є.І. та співавт., 2001; Скворцова В.І. та співавт., 2006; Albers G. W. et al., 2006; Bogousslavsky J. et al., 2009].

Інсульт є результатом складного патофізіологічного процесу. Не дивлячись на те, що ішемічнепошкодження мозку є гетерогенним станом, ключовою подією у розвитку ІІ є критичне зниження мозкового кровотоку, що ініціює каскад біохімічних та молекулярних реакцій, що беруть участь у процесі формування інфаркту [Верещагін Н.В., 1996; Гусєв Є.І. та співавт., 1999; Baron J.C., 2008].

Для ІІ встановлені універсальні закономірності реагування тканини головного мозку в момент зниження мозкової перфузії, що дозволило сформулювати такі поняття, як лядерна зона ішемії та лишемічна півтінь або пенумбра (лат. penumbra – півтінь навколо сонячної плями) – функціонально зміненою, але життєздатною та потенціальною мозку, що характеризується субкритичними розладами кровопостачання [Гусєв Є.І., 2002; Одинак ​​М.М. та співавт., 1996; Baron J.-C. et al., 2008; Beletsky V., 2010]. Тому пріоритетним завданням інтенсивної терапії є максимально раннє відновлення адекватної церебральної перфузії з метою збереження оборотно пошкодженої тканини мозку [Гусєв Є.І., 2003; Скворцова В.І. та співавт., 2003; Cavallini A., 2007].

В основі розвитку ІІ лежить невідповідність між потребами тканини мозку в кисні та можливостями регіонарної системи транспорту кисню [Кузін В.М. та співавт., 1985; Banecka-Majkutewicz Z. та ін., 2009]. Ступінь утилізації кисню тканиною мозку має більше значення, ніж безпосередньо швидкість і величина мозкового кровотоку [Рябов Г.А., 1988]. У ситуації, коли рівень напруги кисню в тканині мозку залишається високим навіть за умов різкого зниження швидкості кровотоку, прогноз є сприятливішим. Слід вважати, що забезпечення тканин киснем залежить від гемічного компонента цієї системи - спорідненості гемоглобіну до кисню, за умови, що легеневий газообмін,кровообіг, стан енергетичного метаболізму залишаються стабільними [Рябов Г.А., 2007]. Є відомості про значення визначення окремих показників кисневої транспортної функції (КТФ) крові при неврологічних захворюваннях, що супроводжуються гіпоксією [Акопов С. Е., 1981; Акопов С. Е. та співавт., 2007], в яких вказується на значущість вивчення стану КТФ крові при цереброваскулярній патології, однак, обмежена кількість досліджень, присвячених цій проблемі, різноманітність застосовуваних методик та неоднозначність результатів досліджень, недостатній облік ступеня тяжкості захворювання, супутньої патології , впливу проведеної терапії, дозволяють вважати тему, що потребує подальшого вивчення.

Незважаючи на сучасні досягнення променевої діагностики захворювань головного мозку, метод транскраніальної доплерографії (ТКДГ) залишається важливим функціональним, економічно доступним та інформативним методом оцінки мозкового кровообігу. До цього часу існують невирішені завдання екстреної діагностики ІІ та прогнозування результату захворювання. У практичній роботі виникають питання, пов'язані з трактуванням реєстрованих доплерографічних змін у хворих на півкульну ІІ, що має першорядне значення для вибору диференційованої терапії. Однією з основних напрямів цього дослідження виявлення змін церебрального кровообігу в гострому періоді ІІ, т.к. для оцінки перебігу та прогнозу ІІ доцільний моніторинг параметрів КТФ та мозкового кровотоку.

Мета дослідження з апробації

Поліпшити результати діагностики та лікування хворих у найгостріший період ішемічного інсульту на основі комплексної оцінки показників церебрального кровообігу та системи транспорту кисню.

1. Вивчити залежністьпоказників церебрального кровообігу, кисневотранспортної функції крові та показників кислотно-основного стану у хворих у найгострішому періоді ІІ.

2. Вивчити динаміку клінічної картини найгострішого періоду ІІ залежно від показників церебрального кровообігу, кисневої транспортної функції та показників кислотно-основного стану крові, та виявити можливі прогностичні критерії цих показників.

3. Оцінити можливі способи корекції церебральної гемодинаміки, кисневої транспортної функції та показників кислотно-основного стану в найгострішому періоді ІІ.

4. Обґрунтувати тактику лікування хворих у найгострішому періоді ІІ на основі моніторингу церебрального кровообігу, кисневої транспортної функції та показників кислотно-основного стану крові.

  1. Проведено комплексне вивчення показників кисневотранспортної функції крові у хворих на півкульну ІІ.
  2. На підставі проведеного дослідження встановлений взаємозв'язок між вираженістю неврологічної симптоматики та змінами КТФ крові у хворих на півкульну ІІ.
  3. Виявлено високу діагностичну значущість доплерографічного коефіцієнта асиметрії кровотоку при півкульному ішемічному інсульті.
  4. Встановлено взаємозв'язок між вираженістю неврологічної симптоматики та змінами доплерографічних параметрів церебральної гемодинаміки у хворих на півкульний ішемічний інсульт.

  1. Встановлено, що у хворих з ІІ спостерігаються суттєві зміни киснезв'язуючих властивостей крові, корекція яких може бути одним із важливих напрямів патогенетичної терапії хворих з гострим ІІ.
  2. Виявлено, що зазначені зміни КТФ крові наростають залежно від тяжкості ІІ, що має важливе значення для виборутерапевтичної тактики
  3. Встановлено ефективність використання коефіцієнта асиметрії кровотоку як маркер порушення церебрального кровообігу в каротидній системі.
  4. Встановлено ефективність використання доплерографічних

показників церебральної гемодинаміки у найгострішому періоді півкульного ішемічного інсульту для прогнозування його результату

Впровадження результатів роботи у практику

Отримані результати впроваджено у стаціонарну практику роботи неврологічних відділеннях та відділенні нейрореанімації ДКБ №12 м. Москви, використовуються у лекціях та практичних заняттях при підготовці слухачів на кафедрі неврології та нейрохірургії ГБОУ ВПО РНІМУ ім. Н.М. Пирогова Міністерства охорони здоров'я РФ.

Положення, що виносяться на захист

  1. КТФ крові її зміни у процесі лікування хворих на гострому періоді ІІ залежить від тяжкості перебігу захворювання.
  2. Показники КТФ крові можуть бути використані як один із прогностичних критеріїв перебігу ІІ.
  3. Показники КТФ крові слід враховувати при виборі патогенетично обґрунтованої терапії хворих на ІІ.
  4. Доплерографічні показники, в порівнянні з неврологічною симптоматикою, мають високу діагностичну значущість для оцінки порушень мозкового кровообігу в найгострішому періоді півкульного ІІ та визначення ступеня його тяжкості.
  5. Коефіцієнт асиметрії кровотоку, який визначається в найгострішому періоді півкульного ішемічного інсульту, є основним критерієм прогнозування його функціонального результату.

Апробація дисертації відбулася 29 травня 2012 р. на спільній науково-практичній конференції колективу співробітника кафедри неврології та нейрохірургії ДБОУ ВПО РНІМУ ім. Н.М. Пирогова та співробітниківневрологічних відділень № ДКЛ №1.

Обсяг та структура роботи

Дисертацію викладено на 134 сторінках машинописного тексту, включає 48 таблиць, 32 рисунки. Робота складається з вступу, огляду літератури, опису застосовуваних методів, 2 розділів власних результатів досліджень та їх обговорення, висновків, висновків, практичних рекомендацій та списку цитованої літератури. Список літератури складається з 170 джерел, з них 112 - вітчизняних і 42 - зарубіжних.

Загальна характеристика хворих та методи дослідження

В основу роботи покладено результати обстеження 97 хворих з гострим ІІ у каротидній системі, які перебували на лікуванні у відділенні для хворих з гострим порушенням мозкового кровообігу Міської клінічної лікарні № 12 м. Москви у 2009-2011 роках. Всі хворі були екстрено доставлені до стаціонару в першу добу від початку захворювання. З 97 обстежуваних - 53 чоловіки (54, 63%) та 44 жінки (45,36%). Вік хворих становив від 45 до 85 років (у середньому, 71,9310,75 років). Вік чоловіків був у межах від 45 до 85 років (у середньому 69,0012,01 років); вік жінок віком від 54 до 83 років (у середньому, 75,288,28 років). Контрольну групу становили 50 хворих без ознак гострого порушення мозкового кровообігу.

Критерії включення до дослідження: Гострий ІІ у каротидній системі, Інструментально підтверджений ішемічний характер інсульту, Час від розвитку інсульту не більше 24 годин, Вік хворих від 45 до 85 років, Інформована згода на участь у дослідженні, підписана пацієнтом або близькими, які представляють його інтереси.

Критерії виключення з дослідження: Інсульт у вертебрально-базилярній системі, Геморагічний або неуточнений характер інсульту, Час від початку розвитку захворювання понад 24 години, Вік хворого старший85 років та молодше 45 років, Некурабельні онкологічні та соматичні захворювання (ниркова, печінкова, дихальна, серцево-судинна недостатність, штучна вентиляція легень).

Для об'єктивізації виразності неврологічного дефіциту та оцінки динаміки клінічних показників використовувалася напівкількісна шкала NIHSS. На підставі аналізу неврологічного статусу хворих розділили на дві групи (табл.1): з ІІ середньої тяжкості (значення за NIHSS на момент госпіталізації від 3 до 13 балів) та з важким ІІ (NIHSS14).

Загальна характеристика обстежених хворих (n=97)