Особливостігемостазу у вагітних
Спеціалізований академічний клінічний центр
Особливості гемостазу у вагітних
Інформація про конференцію
На спеціальне запрошення на конференції виступив генеральний директор ДК «Клініки та лабораторії ЦІР» Ігор Іванович ГУЗОВ. Доповідь була присвячена особливостям гемостазу у вагітних. Виступ І.І.Гузова викликав великий інтерес. Було поставлено безліч питань, присвячених особливостям лабораторної діагностики гемостазу та інших молекулярно-генетичних досліджень лабораторії ЦІР.
ДОКЛАД«Особливості гемостазу у вагітних». Головний лікар ДК «Клініки та Лабораторії ЦІР», к.м.н. Ігор Іванович ГУЗОВ
У цій доповіді буде розглянуто важливу тему сучасного акушерства – стан гемостазу при вагітності.
Порушення плацентарної функції
Порушення плацентарної функції призводять до гестозу, зупинка на малому терміні, затримки внутрішньоутробного розвитку та внутрішньоутробної смерті плода. Причому порушення у гемостазі грає у випадках значиму, а часто й головну, роль.
Недостатність плаценти
Важливо відзначити, що порушення плацентарної функції, в основі яких лежать відхилення, що накопичуються в гемостазі, виявляються досить пізно - у другому або навіть третьому триместрах вагітності, а закладаються на ранніх термінах. І якщо пропущено час призначення терапії (на ранніх термінах) у разі розвитку ускладнень зробити вже практично нічого не можна.
Механізми плацентації
Чому ж важливо з ранніх термінів спостерігати стан гемостазу? Сам механізм плацентації включає два процеси - інвазія ворсинок трофобласта і ремоделювання спіральних артерій.
Децудіальна оболонка зпорушеним ремоделювання спіральних артерій збільшує ризик розвитку гестозу. Ці процеси відбуваються на ранніх етапах, тому призначення терапії може вплинути на ситуацію, що формується. За відсутності правильної терапії та порушеннях плацентації якийсь час плацента забезпечуватиме харчування плода, але в міру збільшення терміну вагітності та зростання плоду розгортатиметься патологічна картина ускладнень другої половини вагітності.
Важливо! Порушення ремоделювання спіральних артерій та порушення кровотоку в них у першому триместрі — основа декомпенсації на пізніших термінах.
Гемостаз у вагітних
Кількість тромбоцитів має тенденцію до зниження насамперед за рахунок розведення крові. Невелике зниження тромбоцитів нормально для вагітності і не повинно лякати аутоімунною тромбоцитопенією. Швидше гемокоцентрація та підвищення тромбоцитів нетипове для вагітності.
Фібриноген, VII, VIII, фон Віллебранда, IX, X, XII фактори підвищуються. Фактор XIII та антитромбін III не змінюються.
F1+2, тромбін-антитромбін (TAT), D-димер підвищуються. Це свідчить про те, що вагітність є станом хронічної гіперкоагуляції з активацією внутрішньосудинного згортання крові. Це пов'язано з тим, що на стінках судин плаценти відсутній ендотелій, який має властивості, що захищають від внутрішньосудинного згортання крові. На тканині плаценти постійно відкладається фібрин, що запускає фібринолітичну систему. Ці процеси призводять до підвищення маркерів гіперкоагуляції, тромбоутворення та фібринолізу.
Профілактична гіпокоагуляція
Саме у станах порушення плацентарної функції важлива профілактична гіперкоагуляція. Профілактична гіпокоагуляція у першомутриместрі знижує ризик ускладнень вагітності на більш пізніх термінах Ефективна корекція плацентарної функції на ранніх термінах, але безглузда на пізніх.
Дози та схеми
Дози та схеми профілактичної гіперкоагуляції при вагітності відрізняються від доз та схем гіпокоагулянтної терапії при інших станах (гострі судинні ускладнення, тромбоемболії, профілактика при штучних клапанах серця).
Аспірин + гепарин
При ризиках порушення плацентарної функції профілактична гіпокоагуляція включає препарати аспірину в низьких дозах, гепарин та їх комбінації. Слід враховувати, що кожен з них має потенціюючу дію на інший. Їхня комбінація різко посилює ефект, що може збільшувати небезпеку кровотечі, особливо при пологах та операції кесаревого розтину. Тому важливо побачити гіпокоагуляцію заздалегідь, щоб запобігти ускладненням. Важливо також враховувати харчування пацієнтки. Деякі харчові продукти значно знижують агрегацію тромбоцитів. До таких продуктів належить, зокрема, часник, зелений чай, брусниця.
Лікарські рослини, що мають антикоагулянтний ефект
Базовий препарат – аспірин, але не гепарин! Аспірин є абсолютно безпечним у дозах до 100 мг на добу, забезпечує блокування судинного спазму, що веде до хронічного порушення плацентарної функції.
Показання до профілактичної гіпокоагуляції
Головна помилка – оцінка лише одного показника
Лікарі часто звертають увагу лише на рівень D-димерів та дані молекулярно-генетичного обстеження. Правильний підхід – оцінка клінічної ситуації та гемостазіограми в цілому.
Основна мета терапії - не гіпокоагуляція, а зміщення показників гемостазіограми із зони, наближеної догіперкоагуляції у зону, наближену до ізокоагуляції. Недотримання цього правила загрожує ризиком маткових кровотеч!
Показник оцінює так званий зовнішній шлях згортання крові. Поділ на зовнішній та внутрішній шляхи згортання умовно використовується для зручності оцінки скринінгових тестів та визначення рівня порушень системи гемостазу. Під час вагітності протромбіновий час коротшає, але не нижче за референсний інтервал.
Використовується як скринінговий тест системи гемостазу та показник для оцінки адекватності гепаринотерапії.
Тромбіновий час
Тромбін формується в кінці каскаду згортання крові, забезпечує полімеризацію фібриногену та утворення фібринового згустку. За рахунок загальної активації зсідання крові тромбіновий час має тенденцію до незначного скорочення під час вагітності. При формуванні коагулопатії споживання тривалість тромбінового часу може зростати. Поєднання низького фібриногену та подовженого тромбінового часу під час вагітності небезпечне через ризик кровотечі. Це сигнал для оцінки тактики та терапії.
Протромбіновий час + АЧТВ + тромбіновий час – три кити оцінки плазмового гемостазу. За їх відхилення показані додаткові методи дослідження.
Гемостазіограма у вагітних
Оцінка лише фібриногену чи D-димерів під час вагітності некоректна. Підвищення D-димеру, наприклад, може бути пов'язане не тільки з гіперкоагуляцією та порушенням плацентарної функції, а, наприклад, з утворенням синця на нозі. Антитромбін III та протеїн С – для виключення дефіциту антикоагулянтів. До вагітності та призначення терапії рекомендовано проводити оцінку агрегаційної функції тромбоцитів (аналіз на агрегацію тромбоцитів).