Отруєння стрихніном та його лікування
Колись отруєння стрихніном вважалося найбільш серйозною формою випадкового отруєння препаратами у дітей віком до 5 років. Наприкінці 20-х років у середньому повідомлялося приблизно про три випадки смерті на тиждень, але більш сучасна статистика повідомляє про 190 випадків і лише один летальний кінець, викликаний стрихніном, в 1989 р. Це зниження обумовлено головним чином вилученням стрихніну зі складу різних тоніків та проносних засобів, що відпускаються без рецепта.
Застосування стрихніну обмежується ветеринарними препаратами та препаратами немедичного значення, наприклад родентицидами. Стрихнін було виявлено у фальсифікованих лікарських засобах. Випадки отруєння стрихніном, випадкові, суїцидальні чи скоєні з метою вбивства, іноді ще трапляються.
Повідомлялося, що летальна доза стрихніну дуже низька і становить 5-10 мг, але, що важливіше, виживання можливе після проковтування дуже високих доз (понад 3500 мг). Прийом стрихніну внутрішньо необхідно підозрювати у всіх випадках виникнення судом неясної етіології, особливо якщо постраждалий зайнятий у сільськогосподарських роботах або якщо відомо, що він має доступ до стрихніну.
а)Препаративні форми. Стрихнін, основний алкалоїд, - це біла кристалічна речовина, без запаху, гіркого смаку, її одержують із стиглого насіння дерева Strychnos (S.nux-vomica), що росте в Індії. У XVI ст. у Німеччині його вперше почали застосовувати як родентицид. У медичну практику його впровадили в 1540 і продовжували застосовувати до 60-х років у складі багатьох послаблюючих засобів, стимуляторів і тоніків.
У багатьох пігулок яскрава солодка або шоколадна оболонка, що робить їх привабливими для дітей. Препарати, що містять стрихнін, більше не продають уамериканських аптеках, але він все ще входить до складу деяких ветеринарних препаратів, родентицидів, авіцидів, і іноді його можна виявити в фальсифікованих препаратах, що нелегально розповсюджуються, наприклад в кокаїні.
У більшості препаратів, призначених для побутового застосування, міститься 0,25-0,35% стрихніну, хоча доступні і більш концентровані форми. В даний час отруєння відбувається зазвичай за таких обставин: 1. Випадкове проковтування дітьми патентованих "тоніків" або верміцидів. 2. Спроби суїциду за допомогою прийому внутрішньо верміцидів. 3. Вживання нелегальних фальсифікованих лікарських засобів (особливо кокаїну).
б)Смертельна доза. Повідомлялося, що смертельні дози стрихніну можуть бути досить низькими - від 5 до 10 мг, але, що суттєвіше, виживання можливе після поглинання дуже високих доз (понад 3500 мг). В одному випадку проковтування 75 таблеток стрихніну (4,8 г) призвело до смерті.
в)Професійна експозиція. Отруєння стрихніном частіше відбуваються у ветеринарів чи тих, хто займається сільськогосподарськими роботами.
г)Токсикокінетика отруєння стрихніном: -Всмоктування. Стрихнін швидко всмоктується із шлунково-кишкового тракту чи слизових оболонок носа. Спостерігається незначне зв'язування із білками.
-Розподіл(Vd). Здається обсяг розподілу в одного з пацієнтів становив 13 л/кг.
-Виведення. Напівперіод всмоктування дорівнює близько 15 хв. Метаболізм протікає відповідно до кінетичних процесів першого порядку, при цьому переважає ферментативне розкладання, що здійснюється мікросомною системою печінки. Напівперіод становить приблизно 10 год. Менше 1% препарату виводиться внезміненому вигляді із сечею.
д)Механізм дії. Стрихнін запобігає поглинанню гліцину в інгібуючих синапсах, особливо у вентральних рогових відростках спинного мозку. Це зрештою обумовлює збудження з мінімальною сенсорною стимуляцією, у своїй індукуються дифузні м'язові скорочення. Складається класична клінічна картина конвульсивної активності у неспання пацієнта без післяприпадкової фази.
е)Клініка отруєння стрихніном. Симптоми зазвичай з'являються через 15-30 хв після проковтування і через 5 хв після вдихання. Початкові симптоми включають недовірливість, підвищену загостреність свідомості та м'язові спазми. Зазвичай відзначаються генералізована гіперрефлексія та гіперчутливість. За цим йдуть дуже сильні судоми, що зазвичай тривають від 30 до 2 хв. Розвивається опістотонус: вигинається спина, кінцівки неприродно витягнуті, щелепи щільно стиснуті.
Спазм м'язів обличчя може бути настільки сильним, що з'являється сардонічна посмішка (risus sardonicus). Між судомами м'язи зазвичай розслаблюються. У пацієнта зберігається ясна свідомість і під час судом, і після них. Це має значення для встановлення діагнозу. Більшість пацієнтів не витримують більше п'яти нападів судом, і за кілька годин зазвичай настає смерть. Зупинка дихання, спричинена спазмами респіраторних м'язів, призводить до летального результату. Прогноз щодо виживання благополучний, якщо пацієнт прожив понад 5 годин після отруєння.
М'язові спазми, індуковані стрихніном, викликають такі ускладнення: гіпоксію, гіпертермію, зупинку серцевої діяльності, рабдоміоліз та гостру ниркову недостатність. Спазми м'язів грудної клітки та діафрагми зумовлюють гіпоксію та гіперкапнію.Неконтрольована надмірна м'язова активність призводить до гіпертермії та рабдоміолізу. Часто спостерігається тяжкий метаболічний ацидоз, що не відповідає за масштабами молочного ацидозу. Рабдоміоліз призводить до розвитку гострої ниркової недостатності.
ж)Диференційна діагностика. При диференціальній діагностиці необхідно виключити правець, сказ, менінгіт, істерію та проковтування фенотіазинів, кокаїну, ПХФ, хлорованих вуглеводнів, ізоніазиду або інших речовин, здатних викликати міоклонус або напади.
з)Лабораторні дані отруєння стрихніном:
-Аналітичні методи. Існує ряд методів, за допомогою яких стрихнін виявляється у шлунковому аспіраті, сечі, крові та тканинах. Існують крапельні тести, що враховують зміни кольору. Вони прості у виконанні, але недостатньо специфічні. Тонкошарова хроматографія (ТСХ) дає надійну якісну інформацію, а високоефективна рідинна хроматографія (ВЕРХ) дозволяє отримати точні кількісні дані. Найчастіше для адекватного підтвердження факту отруєння стрихніном досить якісного аналізу, наприклад ТСХ. Для встановлення діагнозу найбільш підходящими є проби сечі та шлункового аспірату. Концентрації у крові не дають надійних результатів.
-Рівні в крові. Рівні у крові можуть досягати 11 мг/л.
і)Лікування отруєння стрихніном:
-Стабілізація стану. Основні напрями лікування - запобігання всмоктування, усунення гіпоксії та ацидозу, зведення до мінімуму м'язових спазмів та підтримання адекватного виділення сечі. Особливого значення надають інтенсивному лікуванню дихальних шляхів. Іпекакуана протипоказана, тому що швидко починаються судоми і блювання може викликати м'язові спазми абощонайменше ускладнити їхнє лікування. Промивання шлунка має завжди супроводжуватися захистом органів дихання, оскільки подразнення гортані здатне викликати неконтрольовані судоми. Активоване вугілля слід вводити як до, так і після промивання шлунка. Оскільки 1 г активованого вугілля зв'язує 950 мг стрихніну, раннє застосування вугілля може знизити кількість абсорбованого токсину.
-Посилення виведення. До оцінки міоглобінурії рекомендується внутрішньовенно вводити достатню кількість рідини, щоб підтримувати інтенсивне виділення сечі. Для виявлення лакунарних синдромів необхідні ряд фізикальних обстежень та консультації хірургів. Такі заходи посилення виведення, як форсований діурез та перитонеальний діаліз, не можуть бути рекомендовані, оскільки ще недостатньо досліджені.
-Антидоти стрихніну. Антидотів немає.
-Підтримуюча терапія. Активний контроль судом - ключ до успішного лікування. Діазепам вважають лікарським препаратом першого вибору, і можуть знадобитися великі дози цих ліків (наприклад, більше 1 мг/кг діазепаму). Ще один внутрішньовенно введений бензодіазепін, який має бути ефективним, – лоразепам. Якщо внутрішньовенне введення бензодіазепінів та барбітуратів не забезпечує успішного контролю судом, необхідна нервово-м'язова блокада за допомогою таких засобів, як панкуроній (0,04-0,1 мг/кг). Клінічний курс нетривалий. При успішному лікуванні зазвичай настає повне одужання.