Пальпація лімфатичних вузлів
Розташування лімфовузлів
Відомо, що лише в області шиї налічується понад 300 лімфовузлів. Поверхневі лімфовузли голови та шиї утворюють дві основні групи – горизонтальну та вертикальну. У першу групу дренується лімфа від шкіри голови та шиї. Вона утворена підборідними, підщелепними, вушними, а також потиличними лімфовузлами. У вертикальну групу вузлів переважно дренується лімфа від внутрішніх структур голови та шиї. Її глибокий ланцюжок проходить вздовж внутрішньої яремної вени (у товщі грудино-ключичнососцеподібного м'яза), а поверхнева — вздовж зовнішньої яремної вени, куди надходить лімфа від слинних залоз та слухового проходу. Лімфа від самого кінчика язика дренується в підборіддя вузли, від його передніх двох третин - підборіддя і підщелепні вузли, а від задньої третини - в глибокі лімфовузли шиї. Лімфатичні судини руки та кисті впадають у пахвові та підключичні вузли. Ліктьові лімфовузли є проміжною групою.
Лімфа від молочних залоз медіально дренується у внутрішній грудний ланцюжок, а латерально - в пахвові лімфовузли. Сюди надходить і лімфа від парієтальної плеври (саме тому ця група лімфовузлів обов'язково пальпується при обстеженні органів дихання!). Лімфатичні судини нижніх кінцівок впадають у підколінний і вертикальний ланцюжок пахвинних лімфовузлів. Лімфа від шкіри промежини, зовнішніх статевих органів і нижньої частини спини дренується в горизонтальний ланцюжок пахових вузлів, розташованих переважно нижче пахової зв'язки. Від яєчок лімфу дренуються переважно в парааортальні лімфовузли, а від статевих органів - в тазові, нижні черевні та парааортальні ланцюжки.
Обстеження лімфатичних вузлів
Обстеження лімфовузлів полягає в огляді та пальпації лімфатичних вузлів.
Хід пальпації лімфовузлів
Якщо вони запалені (лімфаденіт), вони стають болючими при пальпації лімфатичних вузлів, шкіра з них червоніє. Іноді на шкірі видно і дрібні червоні смужки запалених лімфатичних судин (лімфангіїт). Пальпація лімфатичних вузлів проводиться подушечками пальців рук, круговими рухами. При збільшенні лімфовузлів необхідно оцінити їх розміри (з горошину, волоський горіх тощо), консистенцію, болючість, рухливість, їхню спаяність з тканинами. Лімфовузли голови та шиї можуть бути обстежені лікарем із положення спереду або ззаду від хворого. Пальпація лімфатичних вузлів рекомендується одночасно з обох боків. Спочатку пальпують привушні лімфовузли, потім тонзилярні (у кута нижньої щелепи), підщелепні (вздовж краю щелепи) та підборіддя групи вузлів. На наступному етапі лікар пальпує лімфовузли потилиці та заднього шийного трикутника. Передня група лімфовузлів шиї пальпується вздовж краю кивального м'яза. Закінчується пальпація лімфатичних вузлів промацуванням надключичних вузлів з обох боків. Зауважимо, що пальпувати їх легше у момент глибокого вдиху хворого.
Для пальпації лімфатичних вузлів ліктя рука пацієнта відводиться убік. Утримуючи руку в цьому положенні, пальпують ліктьові вузли між сухожиллями двоголового і триголового м'язів, проксимальніше медіального виростка плечової кістки. Пахвові лімфовузли утворюють кілька груп, з яких повинні бути обстежені три: передні - вздовж краю великого грудного м'яза, задні - вздовж переднього краю найширшого м'яза і верхні пахвові - біля самої головки плечової кістки. В останньому випадку пальпують подушечкипальців повинні бути звернені у бік головки плечової кістки пацієнта. Дослідити пальпацією лімфатичні вузли нижніх кінцівок рекомендується у положенні лежачи. Поверхневі пахові вузли утворюють два ланцюжки. Спочатку пальпують горизонтальний ланцюжок лімфовузлів нижче пахової зв'язки, а потім вертикальну по ходу підшкірної вени ноги. Потім, зігнувши ногу пацієнта в колінному суглобі, пальпують підколінні лімфовузли. При цьому охоплюють коліно обома руками так, щоб кінчики пальців пальців опинилися в глибині підколінної ямки. Слід зауважити, що печінка та селезінка також відносяться до лімфатичної системи та можуть збільшуватися при її патології.
Збільшені лімфовузли можуть бути помітні. Завжди важливо уважно оглядати зони, що дренуються збільшеними лімфовузлами, оскільки їх збільшення може бути зумовлене місцевим патологічним процесом, наприклад, інфікованою раною. У кожному випадку з'ясовують характер лімфаденопатії (локальна чи генералізована). У разі необхідно виключати СНІД, лейкози, лімфосаркоми. При пухлинній інфільтрації пальмації лімфатичні вузли зазвичай безболісні. При цьому вони можуть досягати значних розмірів, стають дуже щільними, нерівними та спаяними між собою, оточуючими тканинами. При виявленні щільних пахвових вузлів, перш за все, необхідно виключати рак молочної залози або плеври. При раку легені частіше уражаються надключичні вузли. При туберкульозному лімфаденіті можуть спостерігатися казеозні виділення з лімфатичних вузлів (скрофула або золотуха).
Іноді під час огляду лікар виявляє у хворого 1-2 невеликих, рухливих та безболісних лімфатичних вузлів. У цьому випадку рекомендується повторно їх дослідити через невеликий проміжок часу. Якщо вони не збільшуються врозмірах, а у пацієнта не з'являється нових симптомів, то швидше за все збільшення їх не становить серйозної проблеми.
Причини збільшених лімфовузлів
Збільшення лімфатичних вузлів (лімфаденопатія) може бути обумовлено проліферацією лімфоцитів. Крім того, вузли можуть бути інфільтровані чужорідними клітинами, зокрема раковими або лейкозними (метастази). При хворобах нагромадження лімфовузли інфільтруються макрофагами. Виявлення у хворого збільшеного надключичного вузла зліва (вірхівської залози) підозріло щодо раку шлунка.
Причини локальної лімфаденопатії
- місцеві інфекції
- метастази пухлин
- лімфогранулематоз
Причини генералізованої лімфаденопатії
- лімфоми та лейкози
- вірусні інфекції (ВІЛ, мононуклеоз)
- бактеріальні інфекції (туберкульоз, бруцельоз, сифіліс)
- токсоплазмоз
- саркоїдоз
- сироваткова хвороба
Будова лімфатична система
Органи лімфатичної системи включають лімфосуди, лімфовузли, селезінку, мигдалики, тимус (вилочкову залозу). Лімфоїдна тканина також знаходиться в пейєрових бляшках термінального відділу клубової кишки, в легеневій тканині та печінці. Мережа лімфатичних судин хіба що супроводжує кровоносне русло. За ними лімфа, що являє собою білу рідину, що опалесціює, надходить в лімфовузли. У кожну групу вузлів дренується лімфа певних регіонів. Дрібні лімфатичні судини збираються у великі і, нарешті, — у два основні лімфатичні стовбури. У правий лімфатичний стовбур, а потім і в праву вену підключичну збирається лімфа від верхньо-правої половини тулуба. Від інших регіонів тіла лімфа через грудну лімфатичну протоку дренується в ліву підключичну вену. Жири зтонкого кишечника, минаючи портальний кровотік, по мезентеріальних лімфатичних судин також надходять у грудну лімфатичну протоку, судини легень, а потім уже в системний кровотік. У лімфатичних вузлах знаходяться лімфоцитарні фолікули та синуси, вистелені ретикулоендотеліальними клітинами (гістіоцити та макрофаги). У фолікулах коркового шару є особливий гермінативний центр, багатий на В-лімфоцити і макрофаги. Кожен такий центр оточений муфтою із Т-лімфоцитів. Різні антигени по лімфатичних судинах надходять у лімфовузли, де у відповідь відбувається проліферація лімфоцитів з утворенням антитіл-продукуючих В-лімфоцитів (плазматичних клітин) та антиген-специфічних Т-лімфоцитів.