Панарицій, Компетентно про здоров’я на iLive

Панарицій (лат. panaritium) – гостре, гнійне запалення пальця кисті. складають деякі локальні гнійні процеси, що мають самостійний етіопатогенез (інфіковані переломи та вивихи, сторонні тіла, опіки та ін.).

На відміну від вітчизняної в англомовній літературі, гнійне запалення підшкірної клітковини нігтьової фаланги пальця позначається «felon», а інших фаланг - «cellulitis». Флегмони кисті (грец. phlegmone) - гнійне запалення клітковини, що розвивається безпосередньо на кисті або внаслідок поширення гнійного процесу з пальця.

Особливість патології визначається анатомічною, будовою пальців кисті. Від шкіри до фалангів пальців проходять сполучнотканинні перемички, які відмежовують гнійний процес при його виникненні; але водночас є провідниками поглиблення запалення. Основною причиною розвитку панариціїв є мікротравми.

Код МКБ-10

Епідеміологія

Панарицій за частотою посідає перше місце серед усіх гнійних процесів. Від усіх первинних хворих, які звертаються до хірурга, пацієнти з панариціями та флегмонами кисті становлять від 15 до 31%. Більше того, останніми роками відзначають тенденцію до зростання цієї патології. Нагнолюючий процес ускладнює понад 40% дрібних пошкоджень кисті, що виводить мікротравму в один із провідних факторів розвитку важкого гнійного процесу на пальцях та кисті.

Економічні втрати, пов'язані з тимчасовою непрацездатністю при гнійних захворюваннях цієї локалізації, у багато разів перевершують такі при запальних процесах іншої локалізації, оскільки вони частіше виникають у чоловіків працездатного віку (від 20 до 50 років) і вражають правою кисть.

Проблеми лікування панариція пов'язані з пізнім зверненням пацієнтів замедичною допомогою, зниженням ефективності антибактеріальної терапії, необґрунтовано тривалим консервативним лікуванням, неправильним або недостатньо радикальним первинним хірургічним втручанням, що зумовлює зростання числа хворих із запущеними та ускладненими формами захворювання. Майже 60% випадків причиною ускладнень вважають нерадикальність хірургічних втручань, виконаних у поліклініках. Повторні операції у 25% спостережень закінчуються каліцтвом пальців та кисті, що призводить до інвалідності 8,0% хворих. Найбільший відсоток незадовільних результатів відзначений при лікуванні кісткового, сухожильного, суглобового, кістково-суглобового панарицію та пандактіліту, а також поєднаних та комбінованих флегмон пензля. У 17-60% хворих на кістковий панарицій виконують ампутації фаланг. Незадовільні результати лікування пандактиліту також сягають 60%.

Що викликає панарицій?

Останніми роками під потужним селективним впливом антибактеріальних препаратів відбулися значні зміни у структурі збудників, які викликають панарицмй. На перше місце вийшли стафілококи та грамнегативні бактерії, що належать до сімейства Enterobacteriaceae або до великої групи про неферментуючих грамнегативних бактерій. Золотистий стафілокок домінує в 69-90% випадків, рідше - в монокультурі, частіше - в асоціаціях, причому чутливість його до пеніциліну відзначена не більше ніж у 10% випадків. Істотна роль також належить облігатним неспороутворюючим анаеробним бактеріям та умовнопатогенній мікрофлорі. Рідко висівають бета-гемолітичний стрептокок. Зросла частота змішаної грампозитивної та грамнегативної мікрофлори, а також аеробно-анаеробних асоціацій.

У частини хворих інфекційний процес на кисті прогресує внайважчу патологію - анаеробну неклостридіальну флегмону верхньої кінцівки. З усього різноманіття неклостридіальних анаеробів слід виділяти такі клінічно важливі групи: анаеробні неспороутворюючі грамнегативні палички (Bacteroides і Fusobacterium), анаеробні грампозитивні коки (Peptococcus і Peptostreptococcus) і грампозитивні неспороутворюючі палички.

Панарицій у переважній більшості випадків є наслідком травми. Порушення цілості шкірного покриву, навіть у результаті мікротравми, є необхідною передумовою у розвиток цієї патології. Однією з причин розвитку флегмони кисті з важким перебігом запального процесу слід вважати рани від укусів або ударів об зуби. Для них особливо характерна анаеробна та гнильна інфекція.

Провідний симптом будь-якого панариція – біль. Інтенсивність болю варіює від ниючого до нестерпного; вона може мати пульсуючий характер, посилюватись у нічний час та позбавляти хворих сну. Через біль пацієнти практично завжди тримають хвору руку у підвищеному положенні. Характерно, що при мимовільному прориві гною назовні больовий синдром значно стихає, що створює у хворих хибне враження про поліпшення стану пальця. Практично одночасно наростає набряк м'яких тканин, вираженість якого може варіювати від залучення тільки навколонігтьового валика при пароніхії до різкого потовщення пальця при тендовагініті або пандактіліті.

Гіперемія - досить частий симптом панариція, проте вона може бути виражена незначною мірою або навіть відсутня при глибоких формах захворювання. У той самий час локальна гіпертермія шкіри ураженого пальця є майже завжди. У ході розвитку захворювання стаєочевидним є порушення функцій пальця, особливо обмеження рухів у ньому. Найбільш яскраво це проявляється при глибоких формах панариція із залученням до гнійного процесу суглобів чи сухожиль. Розвиток панариція часто супроводжується погіршенням загального стану пацієнтів, підвищенням температури тіла, слабкістю, нездужанням. Ці явища особливо виражені за лімфогенних ускладнень місцевого запального процесу.

Шкірний панарицій являє собою скупчення гною між епідермісом і власне шкірою і проявляється характерним синдромом у вигляді «бульбашки» з гнійним ексудатом, що накопичився, часто ускладненим лімфангоїтом.

Пароніхія – запалення навколонігтьового валика. Часто виникає після манікюру або видалення задирок. Типові набряк, гіперемія шкіри та болючість у зоні навколонігтьового валика. При простоті лікування даної патології, що здається, у ряді випадків захворювання може набувати хронічного перебігу. Відбувається розростання грануляцій у зоні основи або краю нігтьової пластинки (так зване дике м'ясо) з тривалою серозно-гнійною ексудацією, що може призвести до розвитку кісткової деструкції нігтьової фаланги.

При піднігтьовому панариції відбувається скупчення гнійного ексудату під нігтьової пластинкою. Як правило, виникає внаслідок прогресування гнійного процесу при пароніхії або після уколу під вільний край нігтя.

Підшкірний панарицій – гнійно-деструктивне запалення у підшкірній клітковині. Розвивається після мікротравми або макротравми шкірних покривів пальця. При цьому на долонній поверхні пальця за рахунок будови підшкірної клітковини за типом «стільник» швидко наростає внутрішньотканинний тиск і виникає некроз навіть без вільного гнійного ексудату.

Синонім сухожильного панариція – гнійний тендовагініт.Характерний симптомокомплекс, зумовлений скупченням гнійного ексудату у вузькому просторі сухожильного піхви, виникає при первинній мікротравмі піхви сухожилля згиначів або як ускладнення підшкірного панарицію. Постановці точного діагнозу допомагає точкова пальпація тканин пальця гудзичастим зондом, при якій виявляють максимальну болючість у ході ураженого сухожилля.

Розвиток деструктивних змін у кістковій основі пальця лежить в основі кісткового панарицію. Він виникає як ускладнення іншої форми панариції або після великої травми з пошкодженням кістки. Клінічна картина варіює від колбоподібного набряку тканин з флюктуацією, гіперемією та хворобливістю при гострому запаленні до практично безболісного ураження фаланги з наявністю гнійного нориці. Складність у тому, що рентгенологічні ознаки кісткової деструкції «спізнюються» від реальних змін у кістковій тканині на 7-12 діб, що є частою причиною пізньої діагностики.

Суглобовий панарицій виникає внаслідок прогресування підшкірного та сухожильного панарицію або після травми з первинним ушкодженням міжфалангового суглоба. У клінічній картині переважають ознаки гострого запалення з характерним набряком у зоні ураженого суглоба, хворобливістю та гіперемією. Рухи в суглобі та осьове навантаження на нього різко болючі. На рентгенограмі часто виявляють характерне звуження суглобової щілини.

Кістково-суглобовий панарицій, як правило, буває наслідком суглобового панарицію при неправильному лікуванні останнього. У діагностиці захворювання однією з важливих клінічних ознак служить поява патологічної бічної рухливості та крепітації у суглобі. Важлива також наявність характерних ознак на рентгенограмі (звуження суглобової щілини у поєднанні з осередкамидеструкції в суглобових кінцях, що зчленовуються).

Пандактиліт – найбільш важка гнійна патологія пальця кисті. Характерно ураження всіх анатомічних структур пальця (шкіри, клітковини, сухожиль, кісток та суглобів). Виникає або внаслідок прогресування панариція, або після великої травми пальця із пошкодженням усіх анатомічних структур. Кардинальна відмінність від кістково-суглобового панариція – протяжні деструктивні зміни хоча б в одному із сухожиль, що потребують часткової або повної резекції останнього. Нерідко при пандактилиті збереження пальця неможливе, тому виробляють ампутацію фаланг чи пальця загалом.

Класифікація панариція

Залежно від локалізації гнійника панарицій ділять на поверхневі та глибокі. Глибокий панарицій, як правило, є ускладненнями поверхневих при неправильному їх лікуванні, високій вірулентності мікрофлори, наявності супутньої патології, що обтяжує перебіг гнійних процесів (цукровий діабет, авітаміноз, імунодефіцит, онкозахворювання) та знижує резистентність організму.

Поверхневі панариції

Загальними проявами для всіх форм поверхневих панариціїв є: біль у пальці характеру, що розпирає або смикає; набряк та гіперемія з розмитими краями, що поширюються на весь палець, але максимально виражені в області розташування гнійника; больова контрактура пальця, що порушує функцію всієї кисті. На цьому фоні визначаються характерні для кожного виду панариція ознаки, що дозволяють диференціювати форму.

Шкірний панарицій. На тлі набряку та гіперемії пальця, формуються внутрішньошкірні бульбашки (один або кілька), заповнені гноєм. При виконанні операції потрібно бути настороженим щодо «запонкоподібного» панариція, коли є глибокий гнійник,розкрився свищем у шкіру.
Підшкірний панарицій. Локалізація гнійника у вигляді абсцесу у підшкірній клітковині. Переважно уражаються нігтьові фаланги. Набряк і гіперемія поширені, але над зоною гнійника частіше формується білувата ділянка. Локалізацію гнійника визначають зондом («палець пальцем не пальпується!») за максимальною хворобливістю.
Колонігтьової панарццій (пароніхія). Найчастіше виникає після виконання манікюру, зриву шкірних задирок. Гнійник локалізується в навколонігтьовому завороті або по бічній поверхні нігтя. Мікрофлора може бути типово гнійною або грибковою, що буває найчастіше.
Піднігтьової панариції. Найчастіше розвивається при вже наявній пароніхії, коли гній проникає з навколонігтьового завороту під ніготь. Діагностика не становить труднощів, оскільки гній просвічує під нігтем.

Глибокі панариції

Первинно розвиваються дуже рідко і найчастіше є ускладненням чи результатом поверхневих панарициев.

Сухожильний панарицій. Гнійне запалення сухожилля відзначається дуже рідко. Найчастіше це його перехідне, реактивне запалення, на кшталт ексудативного, з вираженим набряком і утиском у сухожильній піхві. Звідси зрозуміла екстреність надання допомоги, оскільки сухожилля може некротизуватися. Пацієнт з екстреної допомоги повинен бути направлений до стаціонару, причому машиною швидкої допомоги. Клініка виражена: палець встановиться напівзігнутим; спроби його розігнути викликають різкий біль; пальпація сухожилля в Пирігівському просторі та черевця м'язу різко болюча.
Суглобовий панарицій. Морфологічно визначається як деструктивний артрит із некрозом суглобових поверхонь, що має бути підтверджено рентгенограмою. Міжфаланговий суглоб набрякає, над нимз'являється гіперемія синюшного кольору, палець набуває «веретеноподібної» форми.
Кістковий панарицій. Найчастіше уражається нігтьова фаланга першого пальця. Він набуває «булавоподібної» форми. На рентгенограмах виявляється деструкція кістки як остеомієлітичного процесу.
Пандактиліт – гнійне запалення всіх тканин пальця.

Ускладнення панариціїв

1. Поширення гнійного процесу в дистальні відділи з розвитком абсцесів або флегмон пензля та пирігівського простору. Протікають із типовою клінікою. Локалізація гнійників зпи-або субфасціальна, на тильній або долонній поверхні кисті.

2. Залучення до процесу лімфатичних судин (лімфангіїт) та лімфовузлів (лімфаденіт) є одним із показників неадекватного місцевого лікування.

3. Залучення до процесу венозних судин з розвитком тромбофлебіту та перифлебіту відзначається рідко, але потребує госпіталізації.

Як розпізнати панарицій?

Постановка діагнозу панарицій для практикуючого лікаря за сукупністю анамнестичних та клінічних ознак зазвичай не становить труднощів. Значно складніше та надзвичайно важливо на доопераційному етапі встановити вид панариції, що значною мірою визначає хірургічну тактику. У зв'язку з цим виправдано наступний діагностичний алгоритм при дослідженні кожного клінічного випадку:

ретельний збір анамнезу (характер і давність первинної травми або мікротравми, лікування, наявність супутньої патології);
оцінка результатів об'єктивного огляду (вид ураженого пальця, зміна шкірного покриву, локалізація та виразність хворобливості при точковій пальпації гудзиковим зондом, наявність патологічної рухливості у суглобі чи кістковій крепітації та ін.);
аналіз данихрентгенографії ураженого пальця.

Диференційна діагностика

Враховуючи велику активність і контактність кисті, на пальцях можуть формуватися фурункули, карбункули, сибіркові карбункули, які не становлять труднощів у диференціальній діагностиці. Найчастіше панарицій доводиться диференціювати з еризипілоїдом («свинячою пикою»), що викликається специфічною паличкою. Заражаються при обробці сирого м'яса (частіше свинини) чи риби.

Відмінною особливістю є синюшна гіперемія з чітко окресленими межами.