Панавір - Особливості перебігу цитомегаловірусної інфекції урогенітального тракту у сексуально
Московський державний медико-стоматологічний університет ім. А.І. Євдокимова
Specific features of cytomegalovirus infection of urogenital tract in sexually active women
A.I. Evdokimov Moscow Slate University of Medicine and Dentistry
Ключові слова: цитомегаловірусна інфекція, урогенітальний тракт, особливості течії, панавір, противірусна активність.
Key words: cytomegalovirus infection, urogenital tract, course features, Panavir, antiviral activity.
Цнтомсгалопіруспая інфекція (ЦМВІ) - широко поширене інфекційне захворювання людини, з вертикальним, статевим, парентеральним, оральним шляхами передачі, що реалізуються через кров, церпікальний та вагінальний секрети, сперму та жіноче молоко. Найчастіше інфекція протікає без клінічних проявів. При імуносупресії, викликаної різними причинами, цитомсгалонрус 1 ІМІ) здатний призвести до розвитку захворювання з різноманітними симптомами, що обумовлено його здатністю інфікувати практично всі системи органів (ретиніт, увепт, серонсгатпвний мононуклеоз. пневмонія, гепатит, хвороби шлунково- , поеттрансфузійний синдром) [1-5].
Мета цього дослідження - визначення форм перебігу ЦМВІ урогенітального тракту у сексуально активних жінок репродуктивного віку.
Матеріал та методи
Під наглядом перебувало 356 пацієнток із ЦМВІ, яка характеризувалася наявністю в крові анти-CMV IgG.
Для ідентифікації ЦМВІ використовували імуноферментний метод дослідження (ІФО) з виявленням у сироватці крові специфічних антиCMV класу IgM (якісний аналіз) та класу IgG (кількісний аналіз), який здійснювали «сендвіч»-методом твердофазного ІФА з використаннямдіагностичних наборів Діагностичні системи (Україна). Для виявлення антитіл класу IgM використовували тест-систему ДС-ІФААНТІ-ЦМВ-М СМ-153, для виявлення антитіл класу IgG - ДС-ІФА-АНТІ-ЦМВ-G CM-I51.
Таблия 1. Скарги, що пред'являються учасницями дослідження
Основна група (пацієнтки із ЦМВІ; я=356)
Контрольна група (л = 120)
Підвищена кількість виділень
Сверблячка генітальної області
Дискомфорт у генітальній області
Примітка. Тут і табл. 2-5: p 5 КУО/мл; табл. 7). Результати комплексного обстеження цих жінок представлені в табл. 8.
Таблиця 5. Аналіз даних гінекологічного огляду у обстежених жінок обох груп
Основна група (пацієнтки із ЦМВІ; n=356)
Контрольна група (n=120)
Гіперемія та набряклість слизової оболонки:
Області зовнішнього отвору уретри
Специфічний запах виділень
наявність сирних включень
Болючість та збільшення придатків матки
Наявність спайкового процесу в малому тазі
Таблиця 6. Результати мікроскопічного дослідження мазків за Грамом у паіїенток з ЦМВІ (n=356)
поодинокі у препараті
менше 10 у полі зору
10-20 у полі зору
більше 20 у полі зору
у малій кількості
в помірній кількості
у Великій кількості
Загальна кількість мікроорганізмів:
Домінуючі морфотипи мікроорганізмів:
інші палички (фампозитивні, грамнегативні, грамваріабельні)
Таблиця 7. Результати культурального дослідження у пацієнток із ЦМВІ (n=356)
Lactobacillus spp. менше 106
Lactobacillus spp. більше 10 '
Відсутність Lactobacillus spp.
Таблиця 8. Результати дослідження вагінальноїмікроекології у пацієнток з ЦМВІ (n=356)
Дисбіоз іншого походження
У 71 (19,9%) жінки стан вагінальної мікроекології оцінили як нормоценоз. Проаналізувавши отримані дані, можна було виділити деякі особливості, які у ряді випадків дозволили назвати зазначений стан нормоеенозом лише умовно. Так, тільки у 22 (6,18%) жінок з 356 стан мікроекології повністю відповідало всім критеріям норми репродуктивного віку: при мікроскопії вагінального відокремлюваного була відсутня виражена лейкоцитарна реакція (кількість лейкоцитів не перевищую 10 в нулі зору), епітелій був представлений клітинами поверхневого шарів, кількість мікрофлори була помірною при абсолютному переважанні морфотипу лактобактерій. Морфотипи умовнопатогенних мікроорганізмів (УПМ) не визначалися. При культуральному дослідженні титр лактобацил становив 10 6-8 КУО/мл вагінального виділення, а концентрації УПМ були низькими (менше 10 3 КУО/мл). У 28 (7,87%) жінок відмінність від класичного варіанту нормоценозу полягала в наявності помірно вираженої лейкоцитарної реакції поданим мікроскопії, при якій визначалося 10 - 20 лейкоцитів у полі зору. У 21 (5.90%) жінки було відзначено виражену лейкоцитарну реакцію (понад 20 лейкоцитів у полі зору). При помірній загальній кількості мікрофлори та домінуючої ролі лактобаіїлл зареєстровано появу морфотинів УПМ. При посіві вагінального вмісту виділені лактобактерії втитрі 10 6-7 КУО/мл і помірні концентрації УПМ
Аеробний вагініт (1,12%) як варіант дисбіозу піхви був обумовлений колонізацією вагінального біотопу високими титрами Е. coli (більше 10 7 KOU/мл) і стрептококів групи В (lO 6 КУО/мл). За даними мікроскопії у цих випадках також відзначаласявиражена лейкоцитарна реакція (понад 40 лейкоцитів у полі зору).
У 21,06% жінок мікроскопічно було встановлено бактеріальний вагіноз, що супроводжувалося високою колонізацією факультативно-анаеробної та анаеробної флори (понад 10 КУО/мл). У 0,56% випадків стан вагінальної мікроекології було оцінено як інший варіант дисбіозу піхви, коли при мінімальному вмісті мікрофлори (дані мікроскопії) домінували факультативно анаеробні та аеробні УПМ (грампозитивні коки), а лактоморфотипи були поодинокими у полі зору.
Таким чином, тільки у 19,9% пацієнток із ЦМВІ був класичний варіант мікроценозу, в інших випадках мікрофлора піхви зазнавала змін, пов'язаних з наростанням титру факультативно-анаеробних УПМ. У 80,1% жінок виявлено порушення мікроценозу піхви, здебільшого пов'язані зі збільшенням кількості Candida spp. При дослідженні відокремлюваного з уретри за допомогою ПЛР ідентифіковані збудники ІПСШ та УПМ. Найчастіше виявлялися ДНК HPV (11,52%), Т. vaginalis, М. hominis, HSV I та 2 типів (2,81 та 3.08% відповідно), С trachomatis були ідентифіковані в уретрі у 5,34% хворих.
У цервнкальному каналі в 5 разів чаші визначалися Упм і патогени. Так, найчастіше у жінок із ЦМВІ були виділені вірус папіломи людини (42,13%), Т. vaginalis (11,52%), М. horn in is (21,63%), С. trachomatis (18,82%) ) та Ureaplasma spp. (24,44%).
У зіскрібках з піхви також найчастіше визначалася ДНК вірусу папіломи людини (43,25%), Т. vaginalis (21,35%), Af. hominis (14,89%), Ureaplasma spp. (19,38%), а також G. vaginalis (25%). При дослідженні проб із прямої кишки були ідентифіковані ДНК ВПЛ (28,93%) та М. hominis (11,24%).
Для верифікації діагнозу ЦМВІ проводили розширений аналізрезультатів, одержаних різними методами дослідження (табл. 9). При аналізі даних для виявлення маркерів ЦМВІ встановлена найбільша частота виявлення анти-CMV IgG — 356 (100%) випадків. АнтиCMV IgM було виявлено у 89 (25%) жінок. Виявлення антитіл класу G до CMV свідчило як про інфіковане™, так і наявність у більшості випадків сформованого специфічного противірусного імунітету. Виявлення антитіл класу М разом із IgG було однією з ознак реактивації цієї вірусної інфекції. При дослідженні матеріалу, отриманого з урогенітального тракту за допомогою ПЛР, ДНК CMV була виявлена у 208 (58,43%) жінок. ЦМВ на культурі фібробластів легень людини при дослідженні крові виявлено у 93 (26,12%) жінок, сечі - у 199 (55,90%), слини - у 204 (57,30%) хворих, вагінального відокремлюваного - у 225 (63 ,20%), з цервікального каналу-у 268 (75,28%) випадках. Загалом ЦМВ було виявлено у 268 (75,28%) пацієнток.
На підставі результатів обстежень визначено варіанти перебігу ЦМВІ у сексуально активних жінок. Латентна форма ЦМВІ відзначалася у 92 (25,84%) пацієнток. При цьому позитивні результати крові ІФА (анти-CMV IgG) поєднувалися з виявленням CMV в генітальному тракті і в деяких випадках в інших біологічних рідинах. Реактивована форма ЦМВІ була зареєстрована у 176 (49.44%) пацієнток та характеризувалася наявністю в крові як анти-CMV IgG, так і анти-CMV IgM у поєднанні з виявленням ЦМВ у генітальному тракті та інших біологічних рідинах. Персистирующая форма ЦМВІ була діагностована у 88 (24,72%) хворих та характеризувалася наявністю анти-CMV IgG. Враховуючи етіологію, патогенез та клінічні прояви ЦМВІ урогенітального тракту, пацієнткам з реактивованою та латентною формою ЦМВІ проводилась комплексна терапія.інфекційного процесу відповідно до клінічних рекомендацій щодо ведення хворих з ІПСШ. Противірусне лікування включало використання препарату Панавір. Основна діюча речовина цього препарату - гексозний глікозид, отриманий методом ферментативного гідролізу з наступною газорідинною хроматографією, що складається з глюкози, рамнози, арабінози, маннози, ксилози, галактози, уронових кислот. У ряді експерементальних та клінічних досліджень встановлена противірусна та імуномодулююча активність Панавіра. Даний препарат підвищує неспецифічну резистентність організму до різних інфекцій та сприяє індукції інтерферону, Панавір (5 мл 0,004% розчину) застосовувався парентерально (внутрішньовенно струминно) 1 раз на добу через 48 год (3 ін'єкції в 1 тиждень лікування2), потім год (2 ін'єкції у 2-й тиждень терапії). Усього на курс припало 5 ін'єкцій протягом 2 тижнів.
При контрольному дослідженні, проведеному через 14 днів після лікування, лише у 2 (8,0%) пацієнток з латентною формою ЦМВІ виявлено CMV у культурі клітин цервікального каналу, що відокремлюється. ДНК CMV не визначалася у 24 (96%) хворих. Внаслідок лікування при реактивованій формі ЦМВІ було констатовано негативацію IgM анти-CMV у крові у 100% жінок. При дослідженні CMV на культурі фібробластів ембріонів людини вірурію встановлено у 1 (5,56%) пацієнтки, виділення з цервікального каналу відзначено у 3 (16,67%). Результати вірусологічного обстеження крові, слини, вагінальних виділень були негативними в усіх жінок. При проведенні ПЛР наявність ДНК CMV виявлено у 2 (11,11%) пацієнток, які отримували парентерально Панавір. Таким чином, в ході дослідження визначено основні діагностичні кдиніко-лабопаторні критерії різних форм ЦМВІ сексуально активних урогенітального тракту.жінок репродуктивного віку, на підставі яких можливості визначення цієї інфекції суттєво збільшилися. Наявність клінічних проявів при реактивованій ЦМВІ та визначення вірусів при підгострому чи хронічному перебігу запальних захворювань органів малого тазу сприяли визначенню значущості даної інфекції у розвитку патології геніталій. Застосування препарату Панавір у комплексній терапії підвищувало ефективність лікування у 89,5% випадків, що дозволяє рекомендувати препарат Панавір для комплексної терапії ЦМВІ.
1. Landini М.Р., Lazzarotto Т., Xu У., Geballe AP, Mocarski E S. Humoral Immune Response to Proteins of Human Cytomegalovirus Latency - Associated Transcripts. Biol Blood Marrow Transplant 2000; 6: 2: 100-108.
2. Земське A.M., Земське B.M., Караулов А.В. Клінічна імунологія. М 2006;174.
3. Лолор Р., Фішер Т., Адел'манД. Клінічна імунологія та алергологія. Переклад з англ. М: Практика 2000; 806.
4. Германенко І.Г., КудінА.П. Цитомегаловірусна інфекція: етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування. Посібник для лікарів. Мінськ: Зімалетто 2009; 36.
5. Chandler S.H., Alexander E.R., Holmes К.К. Epidemiology of cytomegaloviral infection в heterogeneous population pregnant women. J Infect Dis 1985; 152: 2: 249-256.
6. Hammitt DG, Aschenbrenner DW, Williamson R.A. Культура cytomegalovirus frozen-thawed semen. Fertil Steril 1988; 49: 554-557.
7. Єршов Ф.І., Касьянова II.В. Цитомегаловірусна інфекція (сучасні дані про епідеміологію, клініку, діагностику та терапію). Cons Med 2002; 4:4:24.
8. Козлова В.І., Пухнер О.Ф. Вірусні, хламідійні та мікоплазмові захворювання геніталій. СПб: Ольга 2000; 36-40.
9. Дерябін П.Г., Ісаєва Є.І., ЛитвинА.С. та ін. Дія Панавіра на експериментальну інфекцію, спричинену вірусом гепатиту С у культурі клітин. ІПСШ 2003; 3: 31-33.