ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ХНН - Студопедія
Основним механізмом у прогресуванні хронічної ниркової недостатності є зменшення кількості функціонуючих нефронів під дією пошкоджуючих факторів (імунні комплекси, токсини, бактерії, протеїнурія, високий фільтраційний тиск, гіперліпідемія, гіперпаратиреоз, активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, збільшення і навантаження харчовим .) і заміщення їх сполучною тканиною, а як наслідок зниження швидкості клубочкової фільтрації. Спочатку уражається лише один специфічний сегмент нефрону (каналець, клубочок), кровоносні судини або інтерстиції. Надалі в патологічний процес залучаються будь-які частини нефрону та інтерстицій, починає страждати функція нефрону. Нормальна архітектоніка нирки втрачається, тканина заміщається колагеном, відбувається зменшення розмірів (зморщування) нирки. Ця послідовність розвитку подій при хронічній нирковій недостатності відома як гіпотезаінтактного нефрону. Інтактні нефрони підтримують нормальний гомеостаз до тих пір, поки залишається кілька функціонуючих нефронів (близько 10-30% за різними джерелами). Потім настає уремія, яка протягом кількох тижнів або місяців може призвести до смерті, якщо не проводити діаліз.
Інтактні нефрони, що залишилися, змушені працювати з підвищеним навантаженням, компенсуючи тим самим до певного часу розвиток ознак ХНН. На початковому етапі відбувається гемодинамічна адаптація діючих нефронів з їхньою гіперперфузією за рахунок ангіотензин II-залежного порушення ауторегуляції ниркового гломерулярного кровотоку: посилення тонусу еферентної артеріоли та вазодилатація аферентної артеріоли клубочка. У свою чергу, підвищене навантаження на здорові нефрони призводить до гіпертрофії та пошкодження (загибелі) тасклерозуванню нефронів (фокальний гломерулосклероз), а отже, і до посилення ознак ХНН. Така послідовність подій отримала назвугіпотези гіперфільтрації. Ця гіпотеза пояснює причину прогресування ниркової недостатності навіть після усунення етіологічних чинників.
Загибель або значне порушення функції частини нефронів веде до становлення компенсаторних механізмів з метою підтримки екскреторної функції нирок – підвищення системного АТ та ще більшої дилатації аферентних артеріол інтактних нефронів. Таким чином, з часом гіперфільтрація призводить до структурних змін здорових нефронів та подальшого посилення ХНН – адаптивна відповідь стає дезадаптивною, розвивається «порочне коло».
Гіпертонію, як один із механізмів пошкодження нирок та розвитку нефропатії з результатом ниркової недостатності слід розглядати через призмусерцево-судинного та ниркового континууму. Поняття «континуум» останніми роками міцно зміцнилося у науково-медичному лексиконі. Континуум – безперервний ланцюг розвитку захворювання від факторів ризику до загибелі пацієнта (від англ. continuous – безперервний, постійний). У 1991 році Dzau V. і Braunwald Е. була запропонована єдина теорія серцево-судинного континууму, пізніше була сформульована і представлена концепція ниркового, або ренального, континууму в рамках серцево-судинних захворювань (зміни, що відбуваються в нирках, (АГ, ЦД та ін.) до розвитку термінальної ХНН та загибелі хворого).
Досі можна сперечатися з того, що первинне: ураження нирок або розвиток артеріальної гіпертонії. Нирки можуть мати первинне значення у розвитку АГ, і в той же час вони головний орган – мета приартеріальної гіпертензії
Загальновизнано, АГ прискорює прогресування нефропатії та хронічної ниркової недостатності. За даними багатьох досліджень, існує тісний зв'язок між рівнем АТ та темпами падіння ШКФ.
Одним із найбільш ранніх проявів гіпертонічного ураження нирок є функціональні порушення ниркової гемодинаміки з розвитком клубочкової гіперперфузії та клубочкової гіпертензії. Внутрішньоклубочковий тиск визначається двома основними факторами – рівнем системного АТ і співвідношенням між тонусом аферентної та еферентної артеріол. У нормі при підвищенні системного АТ відбувається звуження аферентної та розширення еферентної артеріоли, що перешкоджає передачі підвищеного АТ на клубочкові капіляри. Таким чином, розвиток гіперперфузії та клубочкової гіпертензії можливий при хронічному підвищенні системного АТ та (або) порушенні ауторегуляції тонусу клубочкових артеріол.
Тривале існування гіперперфузії та клубочкової гіпертензії сприяє розвитку структурних змін, які зачіпають ниркові клубочки (капіляри, базальну мембрану, мезангії), а також ниркові судини. Найбільш виражені структурні зміни виникають в аферентній артеріолі, максимально схильній до впливу підвищеного АТ. Нефроангіосклероз призводить до зменшення клубочкового кровотоку та ішемії, а також до загибелі частини клубочків. При критичному зменшенні кількості функціонуючих клубочків розвиваються адаптивні зміни в нефронах, що залишилися, з дилатацією аферентної артеріоли, спрямовані на підтримку екскреторної функції нирок. Однак згодом цей адаптивний механізм стає фактором прогресії нефропатії. Передача підвищеного АТ на інтактні клубочки, розвиток клубочкової гіперперфузії та гіпертензії призводять до структурних змін, подальшого зниженняниркової функції з розвитком термінальної ХНН та загибеллю хворого.
З поглядуклініко-лабораторних маркерів нефропатії нирковий континуум у хворих на АГ може бути представлений наступним чином. На першому доклінічному етапі виявляється мікроальбумінурія або протеїнурія, на другому - ознаки початкової ниркової недостатності у вигляді збільшення концентрації креатиніну в сироватці крові (1,5 мг/дл у чоловіків і 1,4 мг/дл у жінок) або зниження швидкості клубочкової фільтрації (3,9 г/добу відмічено зниження СКФ більш ніж на 10 мл/хв./1,73 м 2 з ризиком розвитку ХНН 30% за 3 роки. Крім того, протеїнурія є маркером підвищеного ризику серцево-судинної захворюваності. та смертності.
Навіть субклінічна екскреція альбуміну (мікроальбумінурія) взаємопов'язана з прогресуванням нефропатії будь-якої етіології. Присутність мікроальбумінурії корелює з наявністю гіперфільтрації та гіперперфузії, вона розцінюється як маркер функціональних порушень ниркової гемодинаміки та ранніх структурних змін, а також як предиктор розвитку ХНН.
Порушення обміну ліпідів (гіпер-і дисліпідемія) також сприяють розвитку ураження нирок. Ліпопротеїди низької щільності захоплені мезангіальними клітинами, стимулюють їх проліферацію та вироблення хемотаксичних факторів. Окислення макрофагами та мезангіальними клітинами ЛПНЩ призводять до утворення опасистих клітин, які вивільняють цитокіни, фактори росту та інші речовини, що сприяють пошкодженню мезангію.
Результати досить великої кількості досліджень дозволяють припускати участь генетичних факторів у розвитку та прогресуванні ураження нирок. Було показано, що збільшення клубочкової фільтрації, мікроальбумінурія та підвищений нирковий опір виявляється у здорових осіб,ще не страждають на АГ, але батьки яких страждають на АГ, що можна пояснити вродженою гіперчутливістю еферентної клубочкової артеріоли до ангіотензину II та інших пресорних впливів, яка підтверджена при вивченні I/D поліморфізму гена АПФ. Більш швидкий розвиток гіпертонічної та діабетичної нефропатії характерний для хворих з генотипом DD. Крім усього іншого, можливе вроджене зменшення кількості нефронів, дефекти мембрани ниркових канальців та гетерогенність популяції нефронів.
Чи не знайшли те, що шукали? Скористайтеся пошуком: